表1 表1 四川省眉山市医疗保险参保人员 异地就医登记备案（长期驻外）申请表 备注：1 本表一式三份报参保地经办机构2份 参保单位1份 2 除本表外长期派驻外地工作人员.doc

表1四川省眉山市医疗保险参保人员异地就医登记备案（长期驻外）申请表 备注：1、本表一式三份，报参保地经办机构2份、参保单位1份。 2、除本表外，长期派驻外地工作人员须提供单位人事证明复印件。 3、本表各项内容请认真填写，如有变动，请及时与参保单位或参保地医保经办机构联系。市医保局异地就医窗口联系电话：028-38165731，QQ群367048405。 4、若未办理社会保障卡，请填写表2。表2眉山市社会保障卡申领登记表单位名称个 人 资 料照片姓 名性 别身份证号出生日期民 族固定电话手机号码邮政编码通讯地址 申领人（签名）： 填表日期： 年 月 日身份证复印件正面粘贴处身份证复印件背面粘贴处说明: 1、本表是发放眉山市社会保障卡的唯一依据，申领人须认真核对并提供真实有效的资料。2、申领人须提供本人的有效的二代身份证复印件（或在有效期内的临时身份证）正面及背面，复印件必须清晰，并粘贴于本表指定的复印件粘贴框内。3、申领人须提供一张近期免冠白底彩色证件照片，并粘贴于照片框内。此照片将作为社会保障卡卡面照片使用。4、申领人对填表资料核查无误后，由本人签名确认并写上填表日期。5、由单位负责审核以上信息，准确无误后盖章（个体人员无需盖章）。6、如对本表填写的内容有任何的疑问，请拨打眉山市社会保障卡管理科电话028-38162115咨询。7、取卡需知：本人持身份证领取；若代领，须提供代领人身份证原件和申领人身份证原件或复印件。经审核以上资料真实无误（单位盖章确认）