嗅神经母细胞瘤[特制荟萃].ppt

嗅神经母细胞瘤(ENB) 诊断和治疗现状 赵路军 高黎,1,优选课程,临床特点,2,优选课程,临床特点(一),1924年首先由Berger 报道 病因不明 发病占所有鼻腔肿瘤的3%-5% 至1997年全世界共报道约1000余例 可发生于任何年龄 两个发病高峰：1020岁、 5060岁 男女发病相似,3,优选课程,临床特点(二),最常见临床表现: 鼻塞和鼻出血 其他有头痛、溢泪、嗅觉丧失、眼球突出、视力障碍、颈部肿块等 有极少数病例出现内分泌异常，主要为抗利尿激素分泌增加和库兴氏综合征,4,优选课程,临床特点(三),临床检查: 位于鼻顶、上鼻甲或鼻中隔后上方 息肉样肿物，部分肿物呈结节状 质地偏脆，触之易出血 就诊时病变常已累及筛窦，并可侵犯上颌窦、眼眶、视神经、颅底及颅内脑组织,5,优选课程,临床特点 (四),颈部淋巴结转移较多见 累积转移率20%-33% 就诊时4%-16% 早期病例 10% Kadish C期44% 累积远地转移率可高达33%-40% 最常见部位为骨和肺 少数病人可发生乳腺、大动脉、脾脏、前列腺等的转移,6,优选课程,诊断及分期,7,优选课程,影像学表现,无特异性表现 MRI: 1 加权像肿瘤信号均匀 ,与肌肉信号相近 ,但低于脑灰质信号 2 加权像肿瘤表现为稍高或等于脑灰质信号 注射造影剂后呈中等或明显强化 ,多数强化不均匀 ： 侵袭性较强 表现为中等较均匀密度, 轻至中度强化，也可明显强化 部分病例可有钙化,8,优选课程,鉴别诊断,其他小圆细胞肿瘤： 淋巴瘤 小细胞癌 黑色素瘤 胚胎性横纹肌肉瘤 髓外浆细胞瘤 Ewings 瘤 ,9,优选课程,病 理（一）,较典型的肿瘤组织 均匀一致的小圆细胞 真菊形团或假菊形团 嗜酸性纤维背景,菊形团,10,优选课程,病 理（二）,免疫组化检查 阳性标记：NSE，S-100，chromogranin A，synaptophysin 阴性标记：EMA、LCA、Keratin、HMB-45、desmin,NSE,S-100,AE1/AE3,CD56,11,优选课程,病 理（三）,Hyams 病理分级 (1988) 级 级 级 级 小叶结构 存在 存在 核分裂相 无 可见 较多 明显 核多型性 无 较明显 明显 非常显著 菊形团 真菊形团 真菊形团 假菊形团 无 坏死 无 无 偶有 常见 钙化 可有 可有 无 无 ,12,优选课程,病 理（四）,低病理分级（I/II级）5年生存率为56%80%，高分级者(III/IV级)为25% 40% S-100蛋白阴性及Ki-67标记指数超过10%与不良预后有关,13,优选课程,染色体异常,Riazimand 等应用比较基因组杂交检测3例ENB病人 15q, 22q, 和染色体8同时过表达可以作为诊断ENB的一个参考指征,Riazimand ，et al. Cancer Genet Cytogenet. 2002;136(1):53-7,14,优选课程,染色体异常,比较基因组杂交技术(CGH)检测22例ENB 100%有3p的缺失和17q的过表达 80%有1p, 3p/q, 9p, 10p/q的缺失伴17p13, 20p and 22q的过表达,Bockmuhl，et al. Brain Pathol. 2004 ;14(2):158-63,15,优选课程,神经生长因子受体,10 ENB、5 NPC 和 5 正常鼻腔嗅神经上皮 所有ENB病例 TrkA 和 p75 均阳性 NPC细胞及正常嗅神经上皮均无免疫反应 神经生长因子与ENB的发生有关，检测 TrkA 和 p75 可帮助ENB的诊断,Zhao SP. 湖南医科大学学报. 2003;28(1):50-52,16,优选课程,分 期（一）,Kadish 分期系统（1976) 期：肿瘤局限于鼻腔 期：肿瘤侵及副鼻窦 期：肿瘤超出鼻腔和副鼻窦范围 Foote 改良分期（1993) D期：颈部淋巴结或远处转移,17,优选课程,分 期（二）,Dulguerov TNM分期（1992）： T1：肿瘤累及鼻腔和/或副鼻窦（不包括蝶窦），但筛窦最上筛小房未受侵 T2：肿瘤累及鼻腔和或副鼻窦（包括蝶窦）， 同时侵达或破坏筛板 T3：肿瘤侵入眶内或突入前颅窝，未累及硬脑膜 T4：肿瘤侵及脑组织 N0：无颈淋巴结转移 N1：任何形式的颈淋巴结转移 M0：无远处转移 M1: 远处转移,18,优选课程,治疗方法,19,优选课程,手 术,Spaulding报道： 2年生存率 Kadish C期 颅外切除： 70% （7/10） 50%(2/4) 颅面联合手术： 87%（13/15） 88%(7/8) (P<0.05),手术切除的彻底程度明显影响预后 颅面联合手术治疗效果相对较好,20,优选课程,手 术,颅面联合手术： Smith 1954年首次描述 Doyle等1971年首次用于治疗ENB 面部瘢痕和畸形 围手术期及术后并发症高达26%,21,优选课程,手 术,前开颅联合内镜手术：Aevaiah AK et al. Boston Kadish A 3 cases, B 1 cases, C 3 cases T1 3 cases, T2 2 cases, T4 2 cases All received radiotherapy Average follow-up: 62.3 months Two had disease recurrence None died of disease,Anand K, et al. Laryngoscope 2003;113:2086-90,22,优选课程,手 术,游学俊等提出： 若病变没有浸润至颅内或框内，采用鼻内径路 若肿瘤主要向侧向生长已达翼腭窝，采用面正中掀开径路 肿瘤已浸润至脑组织，采用额下径路 肿瘤已经广泛浸润至眶内、需同期行框内容物剜除的病例，采用鼻侧切开径路,游学俊等，中华耳鼻咽喉科杂志. 2003;38(3):206-209,23,优选课程,放 疗,ENB为放疗可治愈性疾病 Broich 165例单纯放疗的病人： 5年生存率 53.85% Dulguerov META分析24篇文献：单纯放疗5年生存率 37% 单纯放疗多为晚期不能手术的病人 ！,24,优选课程,放 疗,Stereotactically guided conformal radiotherapy Target coverage improved (p < 0.05) Dose to critical structures reduced V30 and mean dose of brain stem reduced significantly (p < 0.05),Zabel A, et al. Strahlenther Onkol. 2002 Apr;178(4):187-91 Germany,25,优选课程,放 疗,IMRT vs SCRT: 13 pts with ENB (1),Zabel A, et al. The british Journal radiology, 2002;75:356-361,26,优选课程,放 疗,*l-gland: lacrimal gland；#o-nerve: optic nerve,IMRT vs SCRT: （2）,Zabel A, et al. The british Journal radiology, 2002;75:356-361,27,优选课程,手术加放疗 (1),28,优选课程,手术加放疗(2),*: 综述类文章,未发现有统计学意义，病例数少？ 病例选择？,29,优选课程,手术加放疗(3),2000年Walch 6例ENB 内窥镜下手术，术后 + -刀治疗： 平均随访38个月，均无病生存 2001年Unger6例ENB 内镜下手术加-刀治疗： 放疗靶区周边剂量（45-85%）16-34Gy 平均随访57个月，所有病例均无病生存,30,优选课程,颈部预防治疗,颈部淋巴结转移较多见 累积转移率20%-33% 就诊时4%-16% 早期病例 10% Kadish C期44% 颈部淋巴结转移是一个明显的预后不良因素 Dulguerov 复习文献报道390例ENB 有颈部淋巴结转移：5年生存率29% 无颈部淋巴结转移：5年生存率64% (P<0.05),31,优选课程,颈部预防治疗,32,优选课程,化 疗,常用药物 顺铂、阿霉素、长春新碱、环磷酰胺、足叶乙甙等 多用于辅助治疗或术前新辅助治疗 单纯化疗 多为个案报道 多用于复发转移或对其他治疗抗拒病人 化疗在嗅神经母细胞瘤治疗中的地位尚不明确,33,优选课程,化 疗,1994年 Eden 22例ENB复发病人 大剂量化疗加自体骨髓移植 5例 3例 5年无病生存 接受常规解救治疗者 14例 4例5年无病生存,34,优选课程,化 疗,11 pts,VP-16 75mg/m2 IFO 1000mg/m2 DDP 20mg/m2,Days 15 Q3w24,CR,PR,SD,2 pts,7 pts,2 pts,1, no RT, alive at 2 ys,1, with RT, alive at 3 ys,3 pts RT,CR, all alive,4 pts, no RT,PD, all died,Surgery+RT,All alive,Cancer 2004;101(15):2257-60,35,优选课程,放疗加化疗,1997年 Bhattacharyya 5例 ENB 2周期化疗质子加光子立体定向放疗2周期化疗 化疗药物：环磷酰胺、足叶乙甙及顺铂 放疗剂量：68Gy 平均随访20.5个月，所有病例均无病生存,36,优选课程,化疗加放疗,2 cycles CTX+VCR+ADM+VP-16+DDP,Involved field irradiation (40-60Gy),Surgical resection,Auto-PBSCT,Residual tumor,CR or Good PR <60 years old,Mishima Y, et al. Cancer. 2004;101(6):1437-44,37,优选课程,化疗加放疗,From Mar 2000 to Dec 2003 12 pts enrolled After 2 cycles of chemo: CR+PR 75% After complete treatment: CR 67% All pts received PBSCT obtained CR,Mishima Y, et al. Cancer. 2004;101(6):1437-44,38,优选课程,预 后,90%,29.2%,P<0.05,中国医科院肿瘤医院(19581998) 34例,5年生存率：47.1% A期 100% (1/1) B期 88.9% (8/9) C期 29.2% (7/24),手术加术后放疗（国外资料）： 5年生存率 55%65% 10年生存率42%45%,刘文胜，唐平章，徐国镇. 中华耳鼻咽喉杂志. 2004;39(6),39,优选课程,本院资料,40,优选课程,发病率,李晔雄，严洁华，徐国镇，等. 嗅神经母细胞瘤10例临床分析. 中华放射肿瘤学杂志1993;2(3):168-169 刘文胜，唐平章，徐国镇. 中华耳鼻咽喉杂志. 2004;39(6) , 34例 (19581998年) 1978年12月至2001年12月49例,41,优选课程,一般资料,1978年12月至2001年12月 49例ENB病例 男32例，女17例 发病年龄1282岁，中位年龄32岁,42,优选课程,43,优选课程,症状,最常见的症状 鼻塞 59.2%(29/49) 鼻衄 53.1%(26/49) 其他常见表现 头痛36.7%(18/49) 突眼28.6%(14/49) 嗅觉减退24.5%(12/49) 视力下降16.3%(8/49) 颈部肿块12.2%(6/49) 部分病例 溢泪、牙痛、面部麻木、面部肿胀等,44,优选课程,体征,鼻腔肿块，89.8% (44/49) 突眼， 26.5% (13/49) 颈部肿块，8.2% (4/49),45,优选课程,46,优选课程,Dulguerov 1992年 TNM分期,T1 12例 （24.5%） T2 9例 （18.4%） T3 19例 （38.8%） T4 9例 （18.4%） N1 9例 （18.4%） N0 40例 （81.6%） M1 0 0,47,优选课程,各期治疗情况分布,48,优选课程,手 术,鼻侧切开术 13例 经内镜手术 8例 颅面联合手术 2例 其他手术方式 7例（其中4例为姑息手术）,49,优选课程,放 疗,混合射线照射（X线和电子线） 单前野、面前加面侧野或面前加两侧野照射 颈部转移淋巴结放疗 8例，40-80Gy，中位 65Gy 颈部预防照射 17例，40-80Gy, 中位 50Gy 根治性放射治疗 19例，60-84Gy，中位 70Gy 术前术后放疗 26例，49-80Gy，中位 60Gy,50,优选课程,化 疗,16例病人接受了化疗 含铂类、环磷酰胺、阿霉素或足叶乙甙方案的病例较多，占13例，其他药物应用较少 均为和手术或放射治疗联合应用 多为2-4周期,51,优选课程,全组病人的5年OS为60.7%，5年DFS为41.9%,0,30,60,90,120,150,180,210,240,0,20,40,60,80,100,总生存率,无病 生存率,生存时间（月）,生存率,52,优选课程,年龄与生存率,53,优选课程,改良Kadish分期与生存率,54,优选课程,55,优选课程,T分期与生存率,56,优选课程,N分期与生存率,57,优选课程,0,30,60,90,120,150,180,210,240,0,20,40,60,80,100,无颈部淋巴结转移,有颈部淋巴结转移,总生存时间（月）,生存率,58,优选课程,0,30,60,90,120,150,180,210,240,0,20,40,60,80,100,无颈部淋巴结转移,有颈部淋巴结转移,无病生存时间（月）,生 存 率 %,59,优选课程,综合治疗与生存率,60,优选课程,0,30,60,90,120,150,180,210,240,0,20,40,60,80,100,综合治疗组,非综合治疗组,总生存时间（月）,生存率,61,优选课程,0,30,60,90,120,150,180,210,240,0,20,40,60,80,100,综合治疗组,非综合治疗组,无病生存时间（月）,生存率,62,优选课程,手术与生存率,不同术式对生存率无影响 手术根治程度对生存率无影响,63,优选课程,0,30,60,90,120,150,180,210,240,0,20,40,60,80,100,未接受手术组,接受手术组,总生存时间（月）,生存率,64,优选课程,0,30,60,90,120,150,180,210,240,0,20,40,60,80,100,未接受手术组,接受手术组,无病生存时间（月）,生存率,65,优选课程,化疗与生存率,66,优选课程,放疗与生存率（一）,单纯放疗 11例（N1期3例）剂量60-84Gy 5年OS： 47.7% 5年DFS： 30.7%,67,优选课程,放疗与生存率（二）,68,优选课程,失败原因,随访期内复发 24例， 占所有病例的49.0% 首次复发时间2-77个月，中位时间10.2个月,69,优选课程,54.2%,58.3%,25%,70,优选课程,远处转移部位,骨转移，7例，占所有转移病例的50% 腹膜后淋巴结转移，4例 肺转移，3例 乳腺转移，1例 睾丸转移，1例,71,优选课程,并发症,手术病人 出现创口感染、脑脊液鼻漏、创口不愈各 1例 放射治疗 常见副反应：皮肤及粘膜反应， 3级以上5例 严重的放射并发症 术后刀口经久不愈，最后出现颧骨坏死 1例 失明 4例 化疗 白细胞下降，3级以上，2例,72,优选课程,结 论,ENB发病年龄较早 就诊时多已是局部晚期 颈部淋巴结转移明显影响预后 治疗以包括手术在内的综合治疗疗效较好 放疗在ENB的治疗中占有重要地位 化疗在ENB治疗中的地位有待进一步观察研究,73,优选课程,治疗建议,手术治疗为主 Kadish A-B 期：鼻侧切开术式或内镜下手术 Kadish C期：颅面联合手术或前开颅联合内镜手术 术后治疗加用放疗 Kadish C期颈部预防照射 Kadish C、D期可考虑加用化疗 不能或不愿手术：放化疗综合,74,优选课程,展 望,微创手术加高剂量放疗？ SCRT、IMRT? 大剂量化疗加自体骨髓移植？ 化疗药物及方案？ 放化疗综合治疗？,75,优选课程,THANKS,76,优选课程,