心房颤动的ECG表现和治疗[特制荟萃].ppt
心房颤动的ECG表现和治疗,09临七 张江南,1,优选课程,ECG特征,心房颤动QRS波前无P波； 出现振动波：低或小的f波，形态、振幅、频率各不相同，波间无等电位线，频率350600次/分； 可呈短暂偶发或频发，历时数秒至数十分钟，阵发性房颤可持续数小时； 开始于舒张早期及收缩中、晚期，相当于ST段及T波内； 终止时出现一长的代偿间歇,2,优选课程,f波，是诊断心房颤动的惟一依据,f波振幅较F波（心房扑动波）小，0.05-0.50mV之间； f波在V1导联振幅最大，其次是、aVF； f波向量垂直于、aVL或V4V6，因此以上导联的f波振幅很小或仅见等电位线； f波的形态变动在小圆丘形和较高的尖峰波之间（细颤和粗颤），圆丘形通常较尖峰形更快，多见于慢性心房颤动,3,优选课程,4,优选课程,5,优选课程,6,优选课程,7,优选课程,房室传导方式,1.房室传导比例 f-f周期小于房室结有效不应期，必定有大多数f波激动受阻于房室结、希氏束或双束支不同水平。最常见的比例是2:15:1,8,优选课程,9,优选课程,房室传导方式,2.心室率 房颤的R-R间期极度不规则，只能连续测量数个R-R间期，求其平均值。一般心室率在60180次/分,10,优选课程,11,优选课程,室内传导情况,1.QRS波群正常 无室内传导阻滞者，QRS-T波群呈室上性，QRS时间<0.110 s 2.伴时相性室内差异传导及蝉联现象 当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形；室内差异性传导连续出现3次以上称为蝉联现象 3.伴束支传导阻滞 （1）与频率变化无关的束支传导阻滞（2）3相束支传导阻滞：心室率轻度增快后即出现（3）4相束支传导阻滞：心室率减慢后出现,12,优选课程,13,优选课程,14,优选课程,15,优选课程,老年人房颤治疗,目标：缓解症状、保护心功能和预防栓塞 包括：心室率与节律控制（药物和非药物）及抗栓治疗,16,优选课程,一、控制心室率与节律的药物治疗,（一）慢心室率房颤（<60次/分） 非紧急情况：口服茶碱缓释片 紧急情况：阿托品0.51.0mg静脉注射；或异丙肾上腺素（ACS禁用）1mg溶于5% GS 500ml缓慢静滴，同时准备安装临时起搏器,17,优选课程,（二）快心室率房颤（100次/分） 除血流动力学不稳定的快速房颤建议尽快行电转复外，其他患者药物治疗如下： 1.控制心率，是症状轻微的老年房颤患者首选 （1）-R-B：无禁忌症患者首选 （2）NDHP-CCB：慢阻肺、哮喘患者首选 （3）洋地黄类：适用于心衰或低血压的患者 （4）胺碘酮：用于严重左心功能不全患者 静脉给药用于急性期控制，口服给药用于长期维持 用药剂量个体化，避免发生心动过缓,18,优选课程,19,优选课程,急性期静脉给药后多需口服药物长期维持。建议： （1）-R-B：无禁忌症的老年房颤患者首选 （2）合并心衰患者可服用地高辛及-R-B （3）心室率控制不满意的患者可用地高辛与-R-B和NDHP-CCB联合治疗 （4）地高辛不单独用于非心衰阵发性房颤的心室率控制 （5）预激综合征伴房颤或有房颤病史者可应用普罗帕酮或胺碘酮控制心室率 （6）胺碘酮仅用于其他药物无效或有禁忌症者,20,优选课程,2.快速房颤的药物复律：48h内新发房颤转复流程,21,优选课程,22,优选课程,3.维持窦性心律的长期治疗,23,优选课程,24,优选课程,二、非药物心室率与节律控制,（一）房颤电复律：采用同步直流电，能量150200J，可重复进行 适应症： （1）房颤病史1年内心脏无显著扩大； （2）甲亢、肺炎、肺梗死等病因或诱因已控制或去除，但房颤仍持续； （3）有反复栓塞病史，但距最近一次栓塞事件已超过3个月； （4）房颤引起或加重心衰和心绞痛，药物难以控制或由于心率快而感心慌、焦虑者,25,优选课程,禁忌症： （1）洋地黄过量； （2）电解质紊乱，特别是低钾血症； （3）伴有病态窦房结综合征或高度房室传导阻滞； （4）3个月内有栓塞史； （5）甲亢引起的心律失常，原发病未控制或伴有急性感染； （6）心房栓塞,26,优选课程,（二）房颤的心脏起搏治疗 适应症： （1）阵发性房颤终止后出现严重窦性停搏、心动过缓或窦房传导阻滞（快慢综合症，R-R间期3s； （2）持续性房颤伴慢心室率（长R-R间期），且有乏力、胸闷、气短或黒蒙； （3）顽固性阵发房颤的发作间歇期或持续性房颤复律后，需胺碘酮或索他洛尔维持窦律，但出现药物所致的缓慢性心律失常伴明显症状； （4）持续性房颤伴心功能不全者需应用对房室结有抑制作用的药物（-R-B、地高辛）治疗，而在服药过程中由于慢心室率使心衰加重者,27,优选课程,禁忌症： （1）心房栓塞； （2）出血性疾病活动期； （3）慢性消耗性疾病晚期预期寿命<1年,28,优选课程,（三）房颤射频消融 适应症： （1）阵发性房颤，ECG为典型的频发房性期前收缩、短阵房速、房扑、房颤，并反复发作，症状明显，2种以上抗心律失常药物治疗无效； （2）持续性房颤有成功复律史，在房颤转复前后有阵发性房颤史； （3）年龄<75岁； （4）排除瓣膜性心脏病、扩张性心肌病、心衰、心梗等器质性心脏病，排除甲亢、酒精或药物中毒； （5）阵发性房颤合并高血压、高血压性心脏病和冠心病心绞痛者； （6）预激综合症合并房颤者可行旁路消融； （7）快慢综合症； （8）房颤阵发或持续发作，无法接受药物治疗者,29,优选课程,禁忌症： （1）绝对禁忌症左心房血栓； （2）相对禁忌症出血性疾病活动期，穿刺部位或全身性感染，脏器功能衰竭，慢性消耗性疾病晚期,30,优选课程,（四）房颤外科手术 改良迷宫术 微创消融术,31,优选课程,三、老年房颤患者的抗栓治疗,房颤的主要危害之一是增加了卒中风险，因此抗凝治疗尤为重要，预防房颤引起的栓塞性事件，是房颤治疗策略中重要的一环 口服华法林建议目标： 年龄<75岁 INR2.03.0 年龄75岁 INR1.62.5 （INR正常值0.91.3。INR的值越高，血液凝固所需的时间越长，这样可以防止血栓形成）,32,优选课程,华法林起始用药方法和注意事项： （1）华法林每天1片（2.5或3.0mg/片），起效时间24d，57d血浓度达峰； （2）用药前测定基础INR值，用药后第3、6、9天复查，根据INR调整用量； （3）华法林疗效受到多种药物、食物、酒精等影响，须长期随访，观察患者出血不良反应，定期检测INR； （4）有条件者，年龄75岁房颤患者首次服用华法林最好住院观察,33,优选课程,END,谢谢！,34,优选课程,
