标准大骨瓣减压术后颅腔容积代偿能力的研究.doc

标准大骨瓣减压术后颅腔容积代偿能力的研究76标准大骨瓣减压术后颅腔容积代偿能力的研究张建永,刘保华,陆海,袁璞?学术交流?【摘要】目的探讨标准大骨瓣减压术在重型颅脑损伤病人手术减压后颅腔容积代偿能力;方法通过标准大骨瓣减压术的67例病人减压窗及颅骨瓣的测量,研究患者的颅腔代偿容积;结果标准大骨瓣减压获得的代偿容积增加值为79毫升左右;结论正确采取标准大骨瓣减压术,可有效扩大颅腔容积,达到降低颅内压的目的.影响因素包括:颅骨骨瓣范围,颞肌肿胀与否,头皮的张力,以及骨窗下缘与颅底的距离等.【关键词】标准大骨瓣减压术;颅腔容积;压力容积反应;脑顺应性【中图分类号】R651.15【文献标识码】A【文章编号】1672-7770(2007)02-0076-03重型颅脑损伤是神经外科常见疾病,其手术治疗的方法也日趋成熟.自国外通行的"标准外伤大骨瓣减压术"被国内越来越多的神经外科医师采用,并广泛应用于临床以后,已经取得了很好的效果.本文就标准外伤大骨瓣减压术应用于临床的解剖学基础以及减压效果,并证实该种治疗方法的有效性,以及相关的影响因素作一探讨,报告如下.1资料和方法1.1临床资料本科统计了20012005年间重型颅脑损伤合并脑疝采取标准大骨瓣减压术的病例67例,男性46例,女性2l例.年龄在l7至62岁,平均年龄47岁.其中硬膜下血肿,脑疝39例;硬膜外血肿合并硬膜下血肿,脑疝lO例;硬膜下/硬膜外血肿合并脑内血肿,脑疝l3例;大面积脑梗死,半球肿胀脑疝形成5例.上述病人术前单侧瞳孔散大者62例,另5例病人在手术准备过程中有双侧瞳孔散大过程.GCS评分4分l2例,5分l5例,6分l6例,7分lO例,8分l4例.1.2数据收集及研究方法(1)手术设计:经口/鼻气管插管全身麻醉.切口根据江基尧所述取大的反问号形切口:下肢起耳屏前颧弓上,后至顶结节,前至发际中线,术中游离骨瓣,并向颞底扩大骨窗,至少到达蝶骨嵴并部分去除蝶骨嵴.测量骨瓣(颅骨缺损区域)的长,宽,厚度,以及颅骨的体积(根据物理学阿基米德定律,将颅骨及碎骨片置人大量杯,据量杯的前后液面变化差值测出颅骨的精确体积).(2)术后评估及数据的收集:手术后病人常规监测病情,并根据病情使用胶体,甘露醇,速尿,激作者单位:223800南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院神经外科素等,以及其他规范检查和治疗.CT的手术后复查:手术后病人在病情允许的情况下,在术后l224h及72h和一周后分别复查CT.根据CT测量减压窗范围以及减压窗外膨的脑体积.由于各种外伤尤其是重型颅脑外伤术后35d为水肿的高峰期,因此手术后35d的测量值最具代表性.影响颅内压的因素包括脑组织,血流,脑脊液,以及颅腔容积."标准外伤大骨瓣减压术"即是基于MonroeKellie原理:当颅内压增高时,通过扩大颅腔容积,而取得颅内压下降的目的.因此我们测量出标准外伤大骨瓣减压后减压窗处外膨部分以及减压骨瓣的容积,就可以计算出减压后所获得的代偿容积增加值.计算方法:将减压窗外膨部分看作一个近似球缺,测量最大直径和球缺的高度,再根据球缺计算公式V球缺=l/3ah2(3Rh)计算出球缺的体积.或者应用CT测量软件(西门子多排CT)测量骨窗处外膨部分的各层(层距1厘米)面积sl,s2,s3.(CT阈值法),则球缺体积为sl+s2+s3.计算时注意将头皮厚度摒除出球缺的高度.1.3数据分析67例患者的相关测量数据.(见表1)表1标准大骨瓣减压术减压容积代偿相关统计值骨瓣长宽度体积面积球缺高球缺体度(em)(em)(em)(em)度(em)积(cm)数据范围8.513813.535547015614.51555平均值1112.5471322.132如前所述方法进行颅腔代偿容积增加值的计算:根据表中数据,计算在正规监测治疗的状态(病理状态)下,患者标准大骨瓣减压后的颅腔代偿容积增加值V=V颅骨容积+V球缺容积.资料临床神经外科杂志2007年第4卷第2期显示,国人成人的颅腔的平均容积为V总=1450mlj.从而可以计算通过手术标准大骨瓣减压所获得的颅腔容积代偿增加值:V=AV颅骨容积+V球缺容积=47+32=79(em)(以平均值计算),占颅腔容积的79/1450100%=5.5%,即通过标准外伤大骨瓣减压手术可以使颅腔的代偿能力进一步提高5.5%左右.2结果本组共67例病人采用该种方法,其中GCS评分4分12例,5分15例,6分16例,7分10例,8分14例.通过积极手术以及手术后治疗.GCS5分(特重型)以下合计27例,六月后GOS分级:I级(死亡)9例(33.3%),级3例(11.1%),11V级18例(55.6%);GCS68分40例,六月后GOS分级:I级6例(15%),II级3例(7.5%),11V级31例(77.5%).该项数据与国内采用该种治疗方法的相关资料吻合j.3讨论影响颅内压的因素包括脑组织,血流,脑脊液,以及颅腔容积.对于一位正常的人,其脑组织,颅腔容积是固定的.根据Monroe.Kellie原理,前三者中的一个因素上升,另两个因素必然下降.但对于一个重型颅脑损伤并标准大骨瓣减压手术的病人,则通过医学干预手段使上述四个因素都参与了变化.对于重型颅脑外伤患者,由于可以存在颅内血肿,脑组织肿胀,脑灌注异常,血管调节中枢异常等,从而使颅内压调节异常,超出调节范围后则脑疝形成,威胁生命.而外科手术则是通过借助手术来协助这种调节,包括清除血肿减轻继发损伤等.根据压力容积曲线,当颅内压达到临界状态时,少量的颅腔内容物的增加或减少,即可以引起颅内压力的显着变化(上升或下降).外科手术在清消除血肿,或内减压的同时去除骨瓣,可以相当于增加了颅腔的有效容积,不仅使颅内压显着下降,并可以缓解血管的压力,从而改善脑的循环灌注.在采用标准大骨瓣减压这一治疗方法以后,国内外较多资料报道该种方法较传统的颞瓣等减压方法有一定的科学性,提高了病人的生存率等_5.但文献对于标准大骨瓣减压手术所带来的颅腔容积变化的相关研究偏少,而是大多集中于研究该种方法的临床治疗效果和预后.本项研究则通过研究颅腔容积在实行该种手术77方法后的变化,从理论上进一步探讨了标准大骨瓣减压手术的与颅内压变化相关的解剖学基础和病理生理学基础.本组资料研究显示:通过标准大骨瓣减压可以在正规治疗状态下获得增加代偿容积达到79ml,约占正常成人颅腔容积5.5%(79/1450).有资料表明,正常成人颅腔急性代偿容积极限在69ml或80毫升j,约占成人颅腔容积的4.8%和5.5%.当颅腔容积急性增加到这一极限值时,颅内压将急剧增加,导致颅腔压力容积绝对失代偿,颅高压危象出现,危及生命.而本项研究表明:通过标准大骨瓣减压获得增加代偿容积约占正常成人颅腔容积5.5%,使颅腔急性代偿容积的极限在原有基础上增加了近一倍.根据C(顺应性)=V(容积变化)/pc(压力上升单位数),可以看到,V越大,C值越大,代表颅腔承受内容物增加的潜在能力越强,从而达到缓解颅内压的目的.而颅内压的缓解(下降)又进一步保证了脑的正常灌注.这在压力容积反应曲线上则显示为曲线的后移,提示颅腔的代偿空间扩大.这有助于患者在脑水肿最高峰时期,颅内压仍能控制在代偿能力范围内,有利于患者顺利度过脑水肿高峰.当然,影响标准大骨瓣减压术减压效果的因素较多,笔者体会在选取骨瓣的范围时要尽可能的低甚至平于中颅底.Munch_9研究认为减压窗下缘距离颅底的距离比骨窗的大小更有意义.国内也有越来越多的学者提出减压时要充分缓解侧裂区血管的压力,有利于保障脑的供血和回流畅通.同时,由于伤者的头皮顺应性,局部肌肉的发达程度,硬脑膜的减张修复与否及减张程度等,都将对减压窗产生影响.也有学者建议必要时还可以切除部分颞肌以获得更大的代偿容积.参考文献1江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术J.中华神经外科杂志,1998,14:381.2赵相胜.脑室容积测量及其对神经系统疾病的评估价值J.中国临床康复,2004,8:l3.3王忠诚主编.王忠诚神经外科学M.武汉:湖北科学技术出版社,2005.365.4刘明铎.实用颅脑损伤学M.第l版,人民军医出版社,2003.1.5CoplinWm,CullenNk,policherlaPN,eta1.SafetyandfeasibilityofcmtomywithduraplastryastheinitialsurgicalinterventionforseveretraumaticbrainJ.JTrauma,2001,50:1050.786施秋勤.标准大骨瓣减压术在重型颅脑损伤救治中的应用J.浙江临床医学,2005,9:7.7白云安.颅内压增高的l临床解剖M.北京:中国科学技术出版社,1995.1.8宋治.幕上脑出血颅腔容积急性代偿能力的评估和预测J.卒中与神经疾病杂志,2003,10:5.JClinNeurosurg,June2007,Vo1.4,No.29Munch.E,HomP,SchurerI,eta1.ManagementofseveretraumaticbraininjurybyDecompressivecranieetomyJ.Neurosurgery,2000.47:315.1O林宜生.重型颅脑损伤并大面积脑梗死32例l临床分析J.中华神经外科杂志,2004,4:342.(收稿2006-07-ll修回2006-09-13)外伤性多发性颅内血肿的治疗鲁峻,张勤,高广忠,朱林生,潘荣辉?学术交流?【摘要】目的探讨外伤性多发性颅内血肿的治疗方法,提高抢救成功率.方法回顾复习20002005年收治的256例外伤性多发性颅内血肿资料,对外伤性多发性颅内血肿的治疗方法加以对比分析.结果本组手术209例,其中单侧开颅134例,双侧开颅62例,3处开颅13例,死亡12例,死亡率16.7%.47例保守治疗,死亡11例,死亡率23.4%.结论外伤性多发性颅内血肿病情重,变化快,预后也较差.昏迷和意识障碍进行性加重患者应及时手术,保守治疗过程中需要严密监测生命体征变化,实施颅内压监测,动态CT检查.同时必须注重合并症和并发症的治疗.【关键词】颅内血肿;治疗【中图分类号】R651.15【文献标识码】A【文章编号】1672-7770(2007)02-0078-02外伤性多发性颅内血肿(traumaticmultipleintracranialhematomas,TMIH)是指严重颅脑损伤后颅内同时存在两个以上不同部位或类型的血肿j.外伤性多发性颅内血肿多伴有严重的脑挫裂伤.临床特点表现为病情重,急,变化快,预后差.其死亡率可达单发性颅内血肿的4倍J.外伤性多发性颅内血肿可以发生在中线的两侧,也可以出现在中线的同侧但互不关联.本组对20002005年我院收治的256例外伤性多发性颅内血肿进行回顾性分析.1临床资料1.1性别与年龄本组男169例,女87例,<30岁89例,3060岁121例,>60岁46例.1.2受伤原因交通伤191例,坠落伤57例,打击伤8例.1.3血肿数量与部位两处血肿162例,3处血肿71例,>3处血肿23例;发生在天幕上的多发性血肿241例,发生在天幕上,下的多发性血肿15例.1.4治疗方法手术209例,其中单侧开颅134例,双侧开颅62例,3处开颅13例.保守治疗47作者单位:215006苏州大学附属第一医院神经外科在读研究生(鲁峻);泰州市人民医院脑外科(张勤,高广忠,朱林生,潘荣辉)例.2结果本组209例手术病例中死亡35例,重残17例,轻一中残85例,基本康复72例,死亡率16.7%.47例保守治疗中死亡11例,重残9例,轻一中残15例,基本康复12例,死亡率23.4%.3讨论3.1外伤性多发性颅内血肿的病理生理特点外伤性多发性颅内血肿主要是对冲性损伤,颅骨骨折也是常见的原因.外伤性多发性颅内血肿的颅内压变化更加复杂多变.由于常伴发严重的脑挫裂伤,损伤面积广泛,脑水肿的程度也越严重,范围也更大.如果血肿量大或出血速度快,很快就会形成脑疝病情急剧恶化.特别是出现在中线的同侧的多发性颅内血肿,由于颅内各分腔的压力梯度差较大,产生脑疝的危险性也大得多.出现在中线两侧的多发性颅内血肿,颅内左右两侧间的压力差相对减小,发生脑组织的移位的危险性相对下降,患者的耐受性反而增大.对于老年人由于脑组织有不同程度的萎缩,对于颅内压的增高有一定的代偿空间.3.2外伤性多发性颅内血肿的治疗