洛阳市城镇职工基本医疗保险异地安置人员申请表.doc

洛阳市城镇职工基本医疗保险异地安置人员申请表工作单位单位编号（照片）姓名性别身份证号个人编号联系电话邮政编号异地居住地详细地址申报定点医疗机构三级医院名称（公章）医保部门电话联系人二级医院名称（公章）医保部门电话联系人一级医院名称（公章）医保部门电话联系人本人签名日期年 月 日居住地医疗保险 经办机构盖章 年 月 日职工所在单位 盖章 年 月 日洛阳市社会保险经 办机构盖章 年 月 日本表一式三份，洛阳市社会保险经办机构、参保单位、参保人员各一份。洛阳市城镇职工基本医疗保险异地安置人员须知一、下列人员可申请办理异地安置就医手续：（1）已参加洛阳市城镇职工基本医疗保险回原籍长期居住或者随子女生活到外地长期居住的退休人员；（2）已参加洛阳市城镇职工基本医疗保险，但被单位长期派驻外地工作的职工。二、办理异地安置就医手续需资料：（1）按要求填写本表；（2）居住地户口本或者居住证原件及复印件（仅提供复印件者，复印件须由居住地公安派出所加盖公章）。三、注意事项：（1）异地安置人员可以选择三家居住地医疗保险定点医院（一、二、三级各一家）；（2）异地安置手续办理后，无特殊原因三年内不得取消；（3）异地安置手续办理后，其医疗保险IC卡在我市无法使用，其个人账户资金每年以现金形式返还本人一次，有单位原则是通过单位返还，无工作单位的通过指定银行返还。（4）异地安置手续办理后，可在选定的定点医院住院；因患重病在定点的最高级别医院无法治疗的，需所选定的最高级别医院出具转诊证明。（5）享受特殊疾病门诊的异地安置人员，只能选择定点医院中的一家作为特殊疾病门诊定点医院。四、异地安置人员就医后报销医疗费用：异地安置人员在安置地定点医院住院就医，其医疗费用可在出院一年内到参保地社保经办机构按规定报销。住院报销所需资料：（1）洛阳市城镇职工基本医疗保险异地安置人员申请表复印件；（2）身份证复印件；（3）正规住院发票；（4）住院费用总清单；（5）出院证或者出院诊断证明；（6）住院病历复印件（含医嘱及作为住院治疗主要诊断依据的检查报告单，如CT、MRI等）。特殊疾病门诊报销所需资料：（1）洛阳市城镇职工基本医疗保险异地安置人员申请表复印件；（2）身份证复印件；（3）特殊疾病门诊就诊卡复印件或者特殊疾病门诊审批单复印件；（4）正规门诊发票；（5）费用清单，若费用清单需提供处方，处方上需标明药物及治疗项目的价格。特别提示：（1）住院费用总清单及住院病历复印件应加盖医院公章；（2）特殊疾病门诊报销时，费用清单或者处方上应加盖医院公章；（3）病历复印件、费用总清单（处方）、发票上的姓名应与身份证上显示的姓名一致。