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再生障碍性贫血 （aplastic anemia,AA） 内科学 1 再生障碍性贫血 定义 1 病因和发病机制 2 临床表现 3 实验室检查 4 诊断标准 5 鉴别诊断 6 治疗 7 2 定义和概述 可能由不同病因和机制引起的骨髓造血 功能衰竭综合症 髓造血功能低下、全血细胞减少 贫血、出血、感染 免疫抑制剂治疗有效 3 v发病率：我国为0.74/10万，可发生于各年 龄段，老年发病率较高，男女发病率无明 显差别。 4 重型再障 （severe aplastic anemia,SAA） AA 非重型再障 （non-severe aplastic anemia,NSAA） 分 型 极重型再 障VSAA 5 急性再障 (acute aplastic anemia,AAA） AA 慢性再障 （chronic aplastic anemia,CAA） 分 型 重型再障-型 (SAA- ) 重型再障-型 (SAA- ) 慢性再障病程中病情恶化与 急性再障相同 6 再生障碍性贫血 定义 1 病因和发病机制 2 临床表现 3 实验室检查 4 诊断标准 5 鉴别诊断 6 治疗 7 7 病 因 发病原因不明确，可能为： 病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B 19 (human parvovirus B19) 化学因素：氯霉素、磺胺类药物、抗肿瘤药物、苯 放射线、镭、放射性核素 免疫异常 8 各类可以引起骨髓抑制的药物(氯霉素及抗肿瘤药、磺 胺类)和工业用化学物品(苯)。 与剂量有关(如苯及各种抗肿瘤药)，只要接受了足够 的剂量，任何人都能发生再生障碍性贫血。 抗生素,磺胺药,杀虫剂等引起再障与剂量关系不大， 而和个人的敏感性有关。后者的后果往往较为严重。 一 药物与化学品 9 1.长期接触x射线 镭 放射性核素 2.影响DNA的复制 3.抑制有丝分裂 4.干扰骨髓细胞生成 5.造血干细胞减少 二 电离辐射 10 发 病 机 制 造血干/祖细胞缺陷 T细胞介导的骨髓免疫损伤 造血微环境损伤 11 （二）发病机制： 种子 （造血干细胞） 土壤 （造血微环境） 虫子 （免疫异常） 近来认为，AA的主要发病机制是机体免疫异常，造血微环 境与造血干祖细胞量的改变是免疫损伤所致。 12 发 病 机 制 表现:造血干(祖)细胞量和质的改变 v CD34细胞 v G-CFU、CFU-E 、CFUGM集落形成能力 v 骨髓移植可使部分患者造血重建 1. 造血干/祖细胞缺陷（种子学说） 13 发病机制 表现: 骨髓基质细胞培养生长差； 其分泌的造血细胞调控因子不同于正常人 血窦破坏 骨髓基质细胞受损的病人造血干细胞移植不易成功。 2. 造血微环境损伤（土壤学说） 14 发病机制 表现: 外周血和骨髓的淋巴细胞增高 T细胞亚群失调 Th1细胞、CD8T抑制细胞TCRT 细胞 ；造血负调控因子IL2、IFN 、TNF 髓系细胞凋亡亢进。 多数患者免疫抑制治疗有效。 3.T细胞介导的骨髓免疫损伤（虫子学说 ） 15 再生障碍性贫血 定义 1 病因和发病机制 2 临床表现 3 实验室检查 4 诊断标准 5 鉴别诊断 6 治疗 7 16 临 床 表 现 快速进展的贫血 感染、发热 广泛出血 ，甚至颅内出血 重 型 再 障 非重型再障：起病和进展较缓慢，病情较重型轻 17 急慢性再障的主要区别 主要区别急性型慢性型 起病多急性多慢性 出血症状部位多，程度重，内脏出血多见部位少，程度轻，多限于体表 感染多见，且较严重，常合并败血症少见，且较轻 血象全血细胞减少严重，网织红细胞 15109/L,N0.5109/L,BPC 20109/L 全血细胞减少轻，网织红细胞 可正常 骨髓象多部位增生减低，非造血细胞增加有的部位增生活跃，有的部位 增生减低，伴有巨核细胞减少 预后病程短，多于半年内死亡病程较长，经过治疗约33%治愈 或缓解，33%进步，33%迁延不 愈，少数死亡。 18 再生障碍性贫血 定义 1 病因和发病机制 2 临床表现 3 实验室检查 4 诊断标准 5 鉴别诊断 6 治疗 7 19 实 验 室 检 查 SAA呈重度全血细胞 N<0.5109/L PLT20109L 网织红细胞绝对值15109L VSAA:中性粒细胞计数0.5109/L, PLT20109L, 网红可正常，但网红绝对值减低。 一、血象 20 外周三系减少，淋巴细胞比例升高 21 NSAA血象：红细胞形态大致正常， 可见淋巴细胞、中性粒细胞 和血小板 SAA血象：红细胞形态大致正常， 白细胞仅见一个淋巴细胞。 血小板极少 22 油多粒少，多部位增生低下，有核细胞减少， 巨核细胞少，有时干抽 淋巴细胞、非造血细胞比例 骨髓活检：造血组织均匀减少 造血组织25，脂肪细胞75（正常11） 二、骨髓象 23 有SAA骨髓象：有核细胞增生 重度减低 NSAA骨髓象：有核细胞增生 减低 24 SAA骨髓象:多部位骨髓增生重 度减低，粒红巨明显减少形态 正常，淋巴细胞及非造血细胞 明显增高，骨髓小粒空虚 NSAA骨髓象:多部位骨髓增生减低 ，可见较多脂肪滴，粒红巨减少形 态正常，淋巴细胞及网状细胞浆细 胞比例增高，多数骨髓小粒空虚 25 若增生正常或活跃，可通过以下手段 协助诊断： 1.多部位穿刺 2.巨核细胞数量 3.骨髓活检：造血组织均匀减少 4.CFU-GM、CFU-E测定 5.SPECT骨髓扫描 26 正常骨髓组织再障骨髓组织 （脂肪组织填充） 骨髓活检 27 三、发病机制检查 CD4CD8 T细胞, Th1:Th2 T细胞 CD8 T细胞 TCRT细胞 血清IL2、IFN、TNF 骨髓细胞染色体核型正常 骨髓铁染色示贮铁，NAP染色强阳性 溶血检查均阴性 28 再生障碍性贫血 定义 1 病因和发病机制 2 临床表现 3 实验室检查 4 诊断标准 5 鉴别诊断 6 治疗 7 29 诊 断 标 准 全血细胞减少，网织红细胞<1%,淋巴细胞比例升高 一般无肝、脾肿大； 骨髓多部位增生或重度减低，造血细胞减少或重度 减少，骨髓小粒空虚； 骨髓活检：造血组织均匀 除外引起全血细胞减少的疾病 一般抗贫血药物治疗无效 30 举例：一例SAA患者血常规结果 WBC 1.30109L N 0.36109/L HGB 58g/L PLT 15109L 31 再生障碍性贫血 定义 1 病因和发病机制 2 临床表现 3 实验室检查 4 诊断标准 5 鉴别诊断 6 治疗 7 32 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 骨髓增生异常综合征（MDS） 自身抗体介导的全血细胞减少 白细胞不增高性白血病 恶性组织细胞病 急性造血功能停滞 Fanconi贫血 鉴别诊断 与全血细胞减少的其他疾病相鉴别 33 发作性睡眠后血红蛋白尿 血Ham试验阳性，尿含铁血黄素试验（Rous）阳性 蛇毒因子溶血试验阳性 微量补体溶血敏感试验（MCLST）阳性 骨髓或外周血CD55、CD59细胞 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 34 骨髓增生异常综合征（MDS） (一)临床表现：不明原因的进行性贫血和或伴有出血、感染。 部分患者有肝、脾、淋巴结肿大，肿大程度多不显著 (二)实验室检查： 1.外周血象：一系、二系或全血细胞减少，偶可有白细胞增多。 血涂片可见幼稚细胞、巨大红细胞、小巨核细胞或其他病态细胞 2.骨髓象：增生大多明显活跃，少数呈增生低下。至少有二系病 态造血：如粒、红细胞类巨幼样变、小巨核细胞增多等 3.骨髓活检：多与骨髓象相似，有时可发现幼稚前体细胞异常定 位（ALIP现象） 4.细胞遗传学检查：染色体异常者约半数以上，常见的有5q-， -7,+8等 5.造血祖细胞培养：集簇增多、集落减少 35 MDS病态造血 Pelger-Het畸形 环形中性杆状核粒细胞 双核晚幼红细胞 36 巨核系病态造血 淋巴样小巨核细胞 37 1.难治性贫血(Refractory anemia, RA) 2.环形铁粒幼细胞增多的难治性贫血(Refractory anemia with ring sideroblast, RAS) 3.原始细胞增多的难治性贫血(RA with excess of blasts, RAEB) 4.5q-综合征 5.难治性血细胞减少伴有多系增生异常（refractory cytopenia with multilineage dysplasia，RCMD） 6.MDS不能分类 WHO2000年MDS分类 38 RAS骨髓象 39 急性造血功能停滞:溶贫发生危象时，某些 严重的病毒或细菌感染时，应用某些药物后 可引起。其全血细胞低下，RC降低，酷似AA 。但本病是一种自限性的疾病，经病因治疗 或停药后可渐恢复。 免疫性全血细胞减少、白血病、巨幼贫、转 移瘤等，经仔细的临床及实验室检查不难鉴 别。 40 再生障碍性贫血 定义 1 病因和发病机制 2 临床表现 3 实验室检查 4 诊断标准 5 鉴别诊断 6 治疗 7 41 治 疗 原 则 1.全面检查，仔细询问，找出病因，并脱离接 触 2.造血未重建前，以输血维持其血红蛋白水平 ，保护重要脏器功能 3.防治出血和感染 4.以各种方法刺激骨髓再生 5.考虑是否可行BMT 42 治 疗 1支持治疗 预防感染 防止出血:输注血小板制剂 纠正贫血:成份输血 2对症治疗 控制感染 护肝药物 43 ALG（抗淋巴球蛋白）ATG: 马 ALG 1015mg/kg5天 兔 ATG 35mg/kg 5天 适合于急性再障 用药前做过敏试验，用药中用糖皮质激素防 止过敏反应；可与环胞素A组成强化免疫抑制 方案。副作用是超敏反应、血清病和出血加重 3.免疫抑制治疗 44 环孢素A：35mg/(kgd) 适合于全部再障 注意药物不良反应（如肝、肾功能损害、牙龈增 生及消化道反应 环胞素作用机理：抑制TS细胞。抑制白介素-2的释放。 免疫调节作用，它可以调整Th/TS的比值 其他：CD3单克隆抗体、麦考酚吗乙酯、环磷酰胺 大剂量甲基强的龙、大剂量静脉注射丙种球蛋白 治疗再障 3.免疫抑制治疗 45 雄激素治疗 适用于全部再障 康力龙 2mg tid或 安雄 40mg tid 造血生长因子 适用于全部再障，特别是用于SAA GMCSF、GCSF、EPO 4.促造血治疗 46 5.造血干细胞移植 40岁以下 无感染及其他并发症 有合适供体 SAA患者 可考虑造血干细胞移植 47 重型再障的治疗策略 重型再障 年轻患者 老年患者 相合同胞供体 有 相合同胞供体 干细胞移植 没有 强化免疫抑制治疗 治疗反应 没有有 相合无关 干细胞移植 48 1.掌握再障的临床表现和血液学特点，诊断依据 和鉴别诊断，治疗方法 2.熟悉再障的病因、骨髓特征性病理改变 3.了解再障发病机制 49 复习思考题 1.再障的诊断标准及再障分型的诊断依据 2.再障的治疗原则和措施 3.简述血象三少的鉴别诊断 50 51
