大咯血患者的护理查房.ppt
查房内容,1、病史汇报 2、护理问题 3、护理措施 4、复习：咯血的相关知识,1、病史汇报,患者仇如一，女，79岁。因“咳嗽、痰中带血一周，加重伴咯血一天，量约50ml于04-02入呼吸科，经治疗后稍好转， 04-04晨，患者再次出现咯满口鲜血并伴有血饱，心率下降，紧急气管插管，气道内吸出大量鲜红色血液，并予肾上腺素、多巴胺等强心、升压治疗，患者血氧渐上升至80%左右，心率100次/分，血压150/76mmHg左右，为进一步生命支持转入ICU 转入诊断：大喀血、支气管扩张、慢性阻塞性肺病、肺心病、高血压、糖尿病、两肺陈旧性结核。,病史汇报,转入时查体：意识昏迷，GLS评分4分，消瘦，桶状胸，双肺可及散在湿罗音，人工气道，内吸出较多鲜血粘痰，自主呼吸微弱，予呼吸机辅助呼吸，深静脉置管补液止血。 入室生命体征：T36.7 P 120次/分 R30 次/分 BP 60/43 mmHg SPO2 75% 血气：,病史汇报,【既往史】“糖尿病”病史二十余年，平日不服药，血糖控制平稳； “高血压、慢性气管炎、末梢神经炎”病史二十余年，“肺心病”病史二年，平日服药，病情控制平稳； “双眼白内障”手术史，具体情况不详； 2012年8月有右股骨粗隆间粉碎性骨折史，当时保守治疗。 否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。有“左氧、拜复乐、阿奇霉素、新普瑞欣”药物过敏史。预防接种史不祥。,病史汇报,辅助检查 胸腹部CT示：两肺支气管扩张伴周围炎症 纵膈内淋巴结轻度肿大 主动脉、冠脉硬化 左侧胸腔少量积液 脾大 X线：桶状胸，慢性支气管炎,病史汇报,实验室,病史汇报,病史汇报,04-06 气道出血基本控制，脱机24h患者无不适，心电监护各项指标正常予拔除气管插管。 拔出后数分钟，患者突然出现双眼上翻，口唇发绀，呼之不应，经口腔吸出大量痰栓，心率减慢，52次/分，SPO2 60%，立即予再次气管插管，吸出大量黄粘痰，伴有陈旧血痂。接呼吸机辅助呼吸,2、护理问题,就以上病史，请提出护理诊断？,？,护理问题,窒息： 呼吸形态改变，气体交换受损 感染 焦虑与恐惧 并发症：休克的危险,3、护理措施,窒息： 1、床边备抢救物品：吸引装置，气管插管或气切包，吸氧装置或呼吸机。 2、安置病人：清醒患者可处于俯卧头低足高位，自行咯出。昏迷患者平卧头侧位，并及时吸出血痰。 3、保持气道通畅，避免呼吸道梗阻。尤其是出血控制后。痰痂堵塞极易造成窒息再发生。 4、氧疗，气道通畅后，给予高流量吸氧，自主呼吸受损时给予呼吸兴奋剂，必要时进行机械通气。,护理措施,呼吸道管理 1、做好人工气道患者护理：气囊，湿化，吸痰，意外拔管及基础护理 2、呼吸机的使用、程序化脱机及治疗效果、VAP预防 3、观察再出血 4、患者自身呼吸功能锻炼,护理措施,感染 1、清除积血 2、雾化吸入 3、医嘱使用抗生素 4、无菌操作：吸痰、手卫生 5、观察治疗效果：X结果，白细胞计数、体温变化等。,护理措施,焦虑与恐惧 1、解释讲解 2、交流与沟通 3、家人支持 4、环境适应，分散注意力 5、镇静与休息,知识回顾,咯血：是指声门以下呼吸道和肺组织任何部位的出血，经喉头、口腔而咯出称为咯血 分型： 痰中带血 少量咯血500ml/d或1次300ml 大咯血致死原因大量咯血阻塞呼吸道；病人体弱、咳嗽无力或咳嗽发射功能下降，无力将血液咯出；病人极度紧张，诱发喉头痉挛,病因和发病机制：病因有上百种，主要是呼吸系统疾病，肺结核居首位，其次为支气管扩张，支气管肺癌亦居前列。,支气管疾病 肺和肺血管疾病 全身性疾病,支气管扩张* 肺结核* 血液病 支气管肺癌* 肺炎* 钩端螺旋体病 支气管内膜结核 * 肺脓肿 * 流行性出血热 慢性支气管炎 肺淤血或肺水肿*（包括二尖瓣狭窄）替代性月经 支气管腺瘤 肺梗死 肺出血-肾炎综合征 结核性支气管扩张 右中叶综合症 非特异物支气管炎症 肺转移癌 支气管静脉曲张 尘肺 肺寄生虫病 肺间质纤维化 特发性含铁血黄素沉着症,确定病因：咯血量、性状、发生和持续时间及痰的性状，临床表现、实验室检查和必要的辅助检查，可对咯血病因做进一步的鉴别。 、脓肿痰伴咯血多见于支气管炎、支气管扩张或肺脓肿；肺水肿多见于泡沫痰； 、长期卧床，有骨折、外伤及心脏病、口服避孕药者，咯血伴胸痛、晕厥应考虑肺栓塞； 、青少年咯血提示肺结核可能； 、40岁以上男性持续性痰中带血或血痰，应考虑支气管肺癌的可能性； 、有生吃螃蟹或蝲蛄史者，应考虑肺吸虫病； 、咯血与月经周期有密切短息，可能为替代性月经。,咯血先兆的观察 表现：喉痒，胸闷、气紧、咳嗽、心窝部灼热、口感甜或咸等症状，病人恐俱不安，突然胸闷，挣扎坐起，呼吸困难巨增，面色青紫，继而发生窒息，昏迷。以胸部不适或咽喉发痒表现多见。 先兆症状出现后3 min6 min内发生咯血,咯血鉴别：,）鼻、咽和口腔部出血 此类病人尤其是后鼻或咽及牙龈出血可自口腔吐出，易误诊为咯血，但病人多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔和鼻咽镜检查可见局部破损，另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽动作 ）,咯血 呕血,出血途径 经气管咯出 经食管呕出 颜色和形状 色鲜红、泡沫状 暗红或咖啡色、无泡沫 伴随物 常混有痰液 混杂食物或胃液 PH 碱性 酸性 前驱症状 咯血前常有喉部瘙痒 呕血前常有上腹不适或恶心 出血后表现 血痰 黑便 病史 肺或心脏病史 胃或肝病史,咯血和呕血的临床鉴别,止血法多：药物、纤支镜下、肺动脉栓塞、紧急手术等 、药物：常用止血药物 垂体后叶素：可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。 用药过程中，若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时，应注意减慢静注或静滴速度。对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者，均应慎用或不用。,血管扩张剂：通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压;同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到“内放血”的作用。造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。 常用的有：酚妥拉明：为受体阻滞剂，采用此方法治疗大咯血。治疗中副作用少，但为了防止体位性低血压及血压下降的发生，用药期间应卧床休息。对血容量不足患者，应在补足血容量的基础上再用此药。,一般止血药：主要通过改善凝血机制，加强毛细血管及血小板功能而起作用。氨基己酸。酚磺乙胺： 此外尚有减少毛细血管渗漏的安络血;参与凝血酶原合成的维生素K;对抗肝素的鱼精蛋白以及中药云南白药、各种止血粉等。鉴于临床大咯血多是由于支气管或肺血管破裂所致，故上述药物一般只作为大咯血的辅助治疗药物。,气管镜下止血：药物治疗无效者科经纤维支气管镜检查发现出血，用肾上腺素24mg加入4生理盐水1020ml局部滴入。大咯血是可用支气管镜放置气囊导管堵塞出血部位止血。24h后放松气囊，观察苏小时 无在出血即可拔管。也可用血酶或纤维蛋白原经纤维支气管镜灌洗止血，方法是将纤维支气管镜插入出血部位后，注入1000u/ml的凝血酶溶液510ml或给予2%纤维蛋白原25ml，而后再注入1000u/ml凝血酶原110ml，保留一5分钟，证明出血已停止时，再拔管观察。 但一般认为在大咯血是不宜做纤维支气管镜检查和止血治疗，必要时做好抢救准备。,支气管动脉栓塞：对不宜手术而保守治疗无效、致命性大咯血者有重要意义。方法是由股动脉插管先行支气管动脉造影，确定出血部位，确认动脉导管已进入需栓塞的动脉口，注入抗生素，然后用明胶海绵、聚四氟乙烯或金属是卷子进行动脉栓塞。 紧急手术止血：仅用于内科综合治疗无效或有窒息危险的大咯血患者。手术适应症：咯血量大于600ml/12小时；一次咯血量200ml, 24小时内反复发生曾有大咯血窒息史。手术禁忌症：有全身出血倾向肺癌晚期 二尖瓣狭窄心肺功能不全 出血部位不明确,护理,一般护理：教导病人咳痰或咯血后要用清水清洁口腔，保持口腔清洁，预防口腔感染。 保持呼吸道通畅：咯血时需轻轻拍击患者健侧背部，嘱病人不要屏气，以免引发喉头痉挛，使血液引流不畅导致窒息。 休息与卧位:小量咯血以静卧休息为主，大量咯血要绝对卧床。取患侧卧位，减少患侧活动度，防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气。,病情观察 观察病人咯血的量、颜色、性质及出血速度。 监测生命体征及意识状态的变化。 观察有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白、出冷汗、烦躁不安等窒息前征象。 定期查询患者的实验室检查结果。,饮食护理 给予温凉，易消化饮食，并制定出高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。食欲低时可少量多餐，避免产气食物（马铃薯、豆类等），保持大便通畅。大咯血时禁食。 心理护理 药物护理： 治疗原则：止血、保持呼吸道通畅、病因治疗,谢谢你的阅读,知识就是财富 丰富你的人生,
