中医执业医师考试《传染病学》复习讲义：细菌性痢疾(菌痢).docx

中医执业医师考试传染病学复习讲义：细菌性痢疾( 菌痢)一、病原学痢疾杆菌4 群为： A 群痢疾志贺菌、 B 群福氏志贺菌、 C 群鲍氏志贺菌、 D群宋内志贺菌。我国多数地区多年来一直是B 群福氏志贺菌为主要流行菌群。【真题库】目前国内最常见的细菌性痢疾病原菌是A. 福氏痢疾杆菌B. 宋内氏痢疾杆菌C. 鲍氏痢疾杆菌D. 舒氏痢疾杆菌E. 志贺氏痢疾杆菌答案： A二、流行病学( 一) 传染源菌痢病人及带菌者为传染源。( 二) 传播途径：通过消化道传播。( 三) 人群易感性： 人群普遍易感，病后可获一定的免疫力，但短暂而不稳定。三、发病机制及主要病变部位( 一) 发病机制：痢疾杆菌进入人体后是否发病，取决于对肠粘膜上皮细胞的吸附和侵袭力，即具有侵袭力的菌株才引起发病。痢疾杆菌进入消化道， 如机体免疫力低下， 细菌侵入后在肠粘膜上皮细胞和固有层中繁殖， 引起肠粘膜炎症反应和固有层小血管循环障碍，使肠粘膜出现炎症、 坏死和溃疡 ( 溃疡表浅呈地图状 ) ，而发生腹痛、腹泻和脓血便。( 二) 主要病变部位： 菌痢的肠道病变主要在结肠， 以乙状结肠和直肠病变最显著，严重者可累及整个结肠及回肠下段。(12题共用题干)男性， 18 岁， 2 天来发热伴腹痛、腹泻，每日便，后为粘液脓血便，伴里急后重，粪便常规检查10 余次，初为稀WBC1520个/HP，RBC 510 个/HP【真题库】该患者诊断急性细菌性痢疾，其发病机理为A. 痢疾杆菌毒素对结肠粘膜的直接损害B. 有侵袭力的菌株进入粘膜固有层，繁殖引起炎症溃疡C. 痢疾杆菌在肠腔内大量繁殖引起肠溃疡病变D. 结肠急性弥漫性、纤维蛋白渗出性炎症及溃疡E. 特异性体质对细菌毒素产生强烈过敏反应答案： B【真题库】该病例用抗生素治疗3 天，症状好转即停药，有可能产生什么后果A. 病情加重，出现肠穿孔B. 发生肠出血C. 转为慢性菌痢D. 发生癌变E. 合并败血症答案： C解析：急性细菌性痢疾的发病机理为菌株进入粘膜固有层、繁殖引起炎症溃疡，是急性化脓性炎症。急性期未有效根治时可转为慢性。【真题库】细菌性痢疾病理改变的部位是A. 盲肠B. 回肠末端C. 直肠和乙状结肠D. 升结肠E. 降结肠答案： C(12 题共用备选答案 )A. 溃疡呈环形与肠的长轴垂直B. 溃疡呈长椭圆形与肠的长轴平行C. 溃疡呈烧瓶状口小底大D. 溃疡边缘呈堤状隆起E. 溃疡表浅呈地图状【真题库】 1. 肠伤寒的肠溃疡特征答案： B【真题库】 2. 细菌性痢疾的肠溃疡特征答案： E【真题库】细菌性痢疾病理改变最主要的部位是A. 盲肠B. 回肠末端C. 直肠和乙状结肠D. 升结肠E. 降结肠答案： C14. 急性细菌性痢疾病变最显著的部位是A. 回肠末端B. 直肠与乙状结肠C. 升结肠D. 降结肠E. 整个结肠答案： B四、临床表现潜伏期 l 一 2 日( 数小时至 7 日)( 一) 急性菌痢1. 普通型：典型起病急，高热可伴发冷寒战，继之出现腹痛、腹泻和里急后重，大便每日 lO 多次至数 10 次，量少，开始为稀便，迅速可转变为粘液脓血便， ( 便次多、量少、粘液脓血便 ) 有左下腹压痛及肠鸣音亢进。2. 轻型( 非典型 ) 全身毒血症症状和肠道症状均较轻。3. 中毒型：儿童多见。起病急骤，病势凶险，高热体温可达 40以上，伴全身严重毒血症症状，可有精神萎靡、嗜睡、昏迷及抽搐，一可迅速发生循环及呼吸衰竭， 故以严重毒血症、 休克和 ( 或) 中毒性脑病为主要临床表现，而肠道症状较轻甚至开始无腹痛及腹泻症状，但发病后 24 小时内可出现腹泻及痢疾样大便。按其临床表现之不同可分以下 3 型。【真题库】中毒型细菌性痢疾多见于A.2 7 岁体格健壮的小儿B.3 6 个月体格健壮的婴幼儿C. 低出生体重儿D.8 10 岁营养状况较差的儿童E.12 14 岁青春期儿童答案： A(1) 休克型 ( 周围循环衰竭型 ) ：主要表现为感染性休克。(2) 脑型 ( 呼吸衰竭型 ) ：以严重脑症状为主此型较严重，病死率高。(3) 混合型：具有以上两型之表现，为最凶险之类型，病死率很高。( 二) 慢性迁延型菌痢：急性菌痢病程迁延超过2 个月病情未愈者，为慢性菌痢。【真题库】男，40 岁，4个月前发热、腹痛、腹泻，服药1 天好转，此后腹泻反复发作，多于劳累及进食生冷食物后，大便56次/日，稀便有粘液，有腹痛、里急后重。体检：左下腹压痛。大便镜检WBC 2030/HP、RBC 510/HP，发现有结肠阿米巴滋养体( 烟雾弹：右下腹痛，且较轻，无里急后重、镜检大便白细胞少量) ，此病人最可能的诊断是A. 急性菌痢B. 阿米巴痢疾C. 慢性菌痢D. 慢性血吸虫病E. 肠结核答案： C解析：阿米巴痢疾系右下腹痛，且较轻，无里急后重、镜检大便白细胞少量，与病人不符。 该病人最可能的诊断应是慢性菌痢，目前合并阿米巴感染。【真题库】 12.5 岁男孩，发热 1 天，腹泻 67 次，为黏液性脓血便，腹痛伴里急后重，病前吃过未洗的黄瓜，大便常规检查：黏液便，红白细胞满视野，诊断为细菌性痢疾。其类型属于A. 普通型B. 轻型C. 重型D. 中毒型E. 慢性型答案： A解析：轻型一般无脓血便，里急后重较轻或缺如。中毒型常有休克或中枢神经系统症状，与患儿不符。重型不是菌痢正确分型。因此应选 A。【真题库】 13.5 岁男孩，高热 1 天，腹泻 67 次，为粘液性脓血便，腹痛伴里急后重，反复惊厥，逐渐出现昏睡、神志不清，病前吃过未洗的黄瓜，诊断为细菌性痢疾。其临床类型属于A. 普通型B. 轻型C. 重型D. 中毒型E. 慢性型答案： D解析：患儿昏睡、神志不清，出现了中枢神经系统症状，属于中毒型。例题： . 女，33 岁，昨晚吃街边烧烤后于今晨3 时突然畏寒、高热、呕吐、腹痛、腹泻，腹泻共4 次，开始为稀水样便，继之便中带有粘液和脓血。在未做实验室检查的情况下，该患者可能的诊断是A. 急性轻型细菌性痢疾B. 急性普通型细菌性痢疾C. 中毒型细菌性痢疾D. 慢性细菌性痢疾急性发作E. 慢性迁延型细菌性痢疾急性发作答案： B例题： 3 岁患儿，高热10 小时，伴头痛，频繁呕吐，腹泻3 次为稀水样便。查： T39， BP 50/30mmHg，精神萎靡，全身散在大小不等瘀斑，心肺未见异常。 CSF检查：细胞数 15000106/L ，蛋白微量，葡萄糖 2.2mmol/L ，该患儿可能的诊断是A. 败血症，感染性休克B. 流行性脑脊髓膜炎C. 流行性乙型脑炎D. 中毒型细菌性痢疾E、化脓性脑膜炎答案： D五、鉴别诊断( 一) 急性普通型菌痢的鉴别诊断1. 急性阿米巴痢疾 阿米巴原虫为病原体。临床表现起病较缓，多无发热，腹痛轻，无里急后重，腹泻次数少，右下腹有压痛。大便量多，为暗红色，果酱样血便。镜检白细胞少，红细胞多，有夏一雷晶体，可找到溶组织内阿米巴滋养体。 肠粘膜正常，可见散在的溃疡，边缘深切，周围有红晕。2. 细菌性胃肠型食物中毒：它是进食细菌及毒素污染的食物引起，常见病原菌有沙门菌、 变形杆菌、产毒素性大肠杆菌及金黄色葡萄球菌等。有集体进食同一食物及在同一潜伏期内集体发病的病史。有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等急性胃肠炎表现，大便多为稀水便、脓血便，里急后重少见。确诊有赖于从病人呕吐物、粪便及可疑食物中检出同一病原菌。( 二) 中毒型菌痢的鉴别诊断1. 休克型需与其他感染性休克鉴别， 如败血症及暴发型流行性脑脊髓膜炎，亦均可有发热及休克。血及大便培养检出不同的致病菌。2. 脑型需与流行性乙型脑炎鉴别， 多发生在夏秋季， 亦均可有发热、昏迷及惊厥。但乙脑病情发展较中毒型菌痢缓慢， 以意识障碍为主， 休克极少见。脑脊液检查有异常变化，除颅压增高外，可有蛋白及白细胞数轻度增多，乙脑特异性 IgM 阳性。六、治疗( 一) 喹诺酮类有强的杀菌作用，对耐药菌株亦有较好的疗效，口服后可完全吸收是目前治疗菌痢较理想的药物。( 二) 复方磺胺甲恶唑 (SMZTMP)又称复方新诺明。(12 题共用题干 )男性， 12 岁，昨晚进食海鲜，今晨开始畏寒、发热、腹痛，以左下腹甚，腹泻伴明显里急后重，大便8 次，初为稀便，继之为粘液脓血便。【真题库】 1. 此病例的诊断为A. 急性细菌性痢疾轻型 ( 不典型 )B. 急性细菌性痢疾普通型 ( 典型 )C. 急性细菌性痢疾中毒型D. 慢性迁延性细菌性痢疾E. 急性胃肠炎答案： B解析：腹痛、腹泻、粘液脓血便，里急后重畏寒发热均为典型菌痢表现。无慢性发作史，无休克及中枢神经系统表现，可排除C、D，因此本题应选 B。【真题库】 2. 对该病例首先采用的抗菌药物是A. 四环素B. 喹诺酮类C. 氯霉素D. 庆大霉素E. 呋喃唑酮答案： B七、预防应采取以切断传播途径为主的综合措施( 一) 管理传染源病人应及时隔离，彻底治疗至粪便培养细菌阴性。( 二) 切断传播途径三管一灭 ( 管水、管粪、管理饮食及消灭苍蝇) 。( 三) 保护易感人群口服痢疾活菌苗，它不能在肠粘膜层繁殖而不致病，但能刺激肠粘膜产生圈保护性抗体分泌型IgA ，免疫力可维持 612 个月。