中医护理查房记录模板.doc

护理查房记录组织查房：护理部 科室 查房类型：业务查房 教学查房 行政查房查房对象：科内护士 轮转护士 实习护士 查房形式：床边 示教室查房方法：预告式 随机 其他科室儿科日期2012-01-12主查人钟彬彬职称主管护师管床护士韩贵玉床号12姓名贾小童住院号108676诊断泄泻（湿热型）参加人员崔双燕 由冉 张会君 刘雪莲 王慧宁 刘丹 王莎 王超群 宋甜甜 孙琼 路时梅查房内容泄泻的护理查房护士长钟彬彬：今天我们将针对泄泻进行护理查房，主要目的是让大家学习一下泄泻的治疗和护理，现在请责任护士汇报病例。责任护士韩贵玉：贾小童，女，1岁，腹泻伴发热1天，呕吐1次，以泄泻于1月11日由家长抱入病房。护理查体示：神志清，精神萎靡，前囟门及眼窝轻度凹陷，口唇略干燥，T38.5；现症状：大便水样，泻下急迫，日10多次，量多次频，气味秽臭，腹痛时作，哭闹频繁，发热烦闹，小便短黄，舌红，苔黄腻，指纹色红在气关。辨证分型：湿热泻。施护原则：给患儿多饮水，减少乳量和次数，乳母忌食辛辣油腻和生热燥火之品，可配合推脾土，清大肠，用泻法。根据患儿今日情况，现提出以下护理问题及措施：体液不足：与腹泻呕吐丢失过多和摄入量不足有关。（1）记录呕吐、大便和小便次数、量和性状，及时留取标本送检。注意补液后第一次排尿时间，并及时报告医师。（2）观察皮肤弹性、温度、精神状态，正确估计丢失量，遵医嘱补液，遵循先盐后糖、先快后满，见尿补钾的补液原则，812小时内补足累计损失量。（3）适量饮淡盐水或给予ORS溶液。体温过高：与肠道感染有关。（1）严密观察体温变化，注意热型，高热时采用物理降温。（2）保持室内安静，让患儿充分休息，适当开窗通风，室温维持在20左右。（3）多饮水，给予少量清淡流质或半流质饮食。（4）遵医嘱应用降体温药物，刮痧（尺泽，前臂内侧，颈部正中及两侧）呕吐：与感染导致胃肠功能紊乱有关。（1）及时为患儿清理呕吐物，更管污染衣物。（2）指导患儿家属给患儿漱口。（3）注意观察并记录患儿呕吐次数、呕吐物性质、量和颜色，及时报告医师。（4）遵医嘱应用止吐药，穴位按摩（取穴：合谷，内关）。护士长钟彬彬：现在我们到患儿床前进行护理查体。您好，您是贾小童的妈妈是吗？小童今天腹泻有没有减轻？大便次数有没有减少啊？今天我们要对您的宝宝贾小童进行一下护理查房，以便更好地对小童宝宝进行护理，希望得到您的配合，时间不会太长，大约20分钟左右，在查房期间如果您的宝宝有任何异常或您有什么问题请及时告诉我们。责任护士韩贵玉：查体顺序：测量体温，观察患儿神志精神状况，查看患儿囟门眼窝及皮肤黏膜情况，查看腹部臀部情况，询问患儿母亲患儿喂奶及大小便情况。护士长钟彬彬：小童妈妈，谢谢您的配合，祝小童早日康复，现在我们回示教室（学习室）讨论下一步的护理计划和措施。护士长钟彬彬：请责任护士把护理查体情况向大家介绍一下：责任护士韩贵玉：患儿神志清，精神差，T37，前囟门及眼窝无凹陷，无呕吐，口唇略干燥，轻微腹胀，纳呆，大便日10余次，水样，小便色黄，量可，哭闹多。护士长钟彬彬：针对患儿现在的情况请提出护理问题、护理措施和健康指导。护士由冉：患儿腹泻，粪便尿液刺激臀部，有皮肤完整性受损的危险。应加强患儿臀部皮肤护理。（1）观察记录患儿臀部皮肤情况，每次排便后用4050温水清洗臀部后蘸干，涂油剂保护皮肤。（2）使用柔软透气性好的尿布，指导家长勤换尿布，尿布清洗后消毒或在阳光下暴晒，操作时动作熟练，避免不必要的损伤。（3）发生红臀，可涂10%鞣酸软膏；皲裂或糜烂者应暴露疗法，可用频谱照射治疗，但应防止烫伤。（4）患儿女童，要注意会阴部清洁，防止上行性尿路感染。护士崔双燕：营养失调：低于机体需要量。合理安排饮食，腹泻次数减少后，给予流质或半流质饮食，如粥、面条等，少量多餐，病情好转后逐渐过渡到正常饮食。腹泻停止后给予营养丰富的饮食，忌食油腻、生冷及不易消化的食物。护士张会君：患儿腹胀哭闹，可给予揉脐摩腹，可配合推脾土，清大肠，用泻法。护士刘雪莲：健康知识缺乏：向患儿家长讲解患儿病情，介绍泄泻的有关知识和护理要点，减轻紧张焦虑情绪。护士王慧宁：患儿补液输液较多，有些药物刺激血管，易发生静脉炎，应注意观察患儿输液部位皮肤情况，如有静脉炎发生，应给予中药湿敷或中药外涂，患肢制动。护士长钟彬彬：从这次查房的总体情况来看，大家对患儿病情掌握情况较好，大家提出的护理问题较全面，护理措施有效可行，我们应落实到位。再强调一点，此类患儿要根据辨证分型实施护理措施，做好健康指导，提供中医保健知识，以稳定病情，促进康复，防止疾病复发，减少病死率，提高护理质量。 记录者：崔双燕