关于铁岭市清河特钢有限公司“4.18”特大事故的反思.doc

关于铁岭市清河特钢有限公司“4.18”特大事故的反思 2007年4月18日，辽宁铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包整体脱落事故，共造成32人死亡，6人轻伤。该事故发生在4月18日7时45分左右，装有约30吨钢水的钢包在吊运下落至就位处2-3米时，突然滑落，钢水撒出，冲进车间内5米远的一间房屋，造成在屋内正在交接班的32人全部死亡，车间内6名操作工轻伤。据目击网友称，“去现场看了，一屋子人什么都没了，融合冷却成一块70平米左右的大铁饼子。”笔者根据网络媒体公布的关于该事故的文字信息和几张现场图片信息，对此次事故进行分析反思，希望能从中吸取教训，做到警钟长鸣。 一、事故基本要素导致本次事故的最基本要素有五，且缺一不可：一是“出炉的刚包吊运中”。二是“钢包坠落”。三是“钢水溢出”。四是“钢包移动空间下方及附近有人”。五是“人员无法逃离或来不及逃离”。二、事故要素分析2.1出炉的刚包吊运中“出炉的刚包吊运中”，这是正常事件。2.2钢包坠落钢包坠落，这是非正常事件，是需要绝对避免的事件。但是，当时却发生了钢包坠落的事件。2.3钢水溢出钢包坠落后，或倾斜或开裂，都会导致钢水溢出事件。该事故是钢包坠落后立即倾斜而导致钢水外溢。钢水溢出，是导致事故的最致命要素，是非正常事件。2.4钢包移动空间下方及附近有人钢包坠落导致钢水外溢之际，其附近恰好有人，其中的32正在室内交接班，几十人人在室外作业。钢包吊移空间下面的附近区域有人员在交接班，这是显然的非正常事件。尤其是交接班所在的会议室选在钢包吊移附近，是严重违规。2.5人员无法逃离或来不及逃离钢包坠落后并钢水外溢之际，不幸有人在附近的一个室内进行交接班，交接班的32人无法逃避，其它人侥幸迅速逃生，有6人受伤。归纳起来，上述五个事件在同一空间里同时发生，是构成本次事故的必然因素，且缺一不可。至于导致每一个子事件的具体本质原因，需要事故调查组进一步调查分析与论证并准确结论。三、事故原因经专家对事故现场初步勘察分析，造成辽宁铁岭清河特钢“418”钢水倾覆事故的主要原因有四个：1、生产车间起重设备不符合国家规定。按照炼钢安全规程的规定，起吊钢水包应采用冶金专用的铸造起重机，而这个公司却擅自使用一般用途的普通起重机。2、设备日常维护不善。如起重机上用于固定钢丝绳的压板螺栓松动。3、作业现场管理混乱。厂房内设备和材料放置杂乱、作业空间狭窄、人员安全通道不符合要求。4、违章设置班前会地点。这个车间长期在距钢水铸锭点仅5米的真空炉下方小屋内开班前会，钢水包倾覆后造成人员伤亡惨重。四、事故教训“4.18” 铁岭钢包坠落特大伤亡事故的发生是凄惨的，对世人的震动是巨大的，教训是深刻的。就导致事故发生的四个原因来说，在工业生产中也比较常见，设备不符合要求，维护不善，管理混乱，违章设立班前会地点。或许有许多人都认识到这一点，但都会找出这样那样的理由，时间久了，也就视而不见了。也许是一天、两天，也许是一年、两年，也许是十年、八年，当这些事故隐患具备触发条件的时候，意想不到的灾难往往就发生了。 但在工业化生产中，也许还存在许多类似铁岭事故的隐患，在事故没有发生的时候，有许多人还不以为然，还没有意识到事故的可怕和残酷。当事故真的发生的时候，也许就是那一两秒钟，根本就没有想的机会，一切都晚了。面对频频发生的事故，作为一名安全工作者，我无法想象，也无法安眠。一点点隐患或疏忽都会导致惨剧的发生，安全生产容不得我们有半点大意和疏忽，安全意识不可忘记，安全责任重大，对于影响安全生产的一切因素都不可以忽略或掉以轻心，一切侥幸的心理都是要付出沉痛代价的。