盲目作业造成一人重伤事故案例分析.doc

盲目作业，造成一人重伤事故案例分析 事故类别：机械伤害伤亡情况：一人重伤事故经过：2009年8月28日，马鞍山钢铁股份有限公司第二钢轧总厂棒材机械点检作业区安排转毂检修，工作内容为：手动打甘油、疏通轴承座、更换堵塞的软管，时间从8时30分开始至16时30分结束共8小时。因转毂甘油管堵塞较多，只有一部甘油小车进行加油，当天没有按工单内容完成转毂检修。二钢轧总厂棒材点检员随后安排8月30日待料停机时，利用4小时时间，继续检修。8月30日上午8时左右，作业区王某某班组继续对棒材转毂未完成的检修项目进行检修，班长王某某安排管工孙某某等人对转毂干油管堵塞情况进行检查，王某某带领其他5人用撬棍盘动转毂(长度约90米)来拆卸转毂导槽，有时向上，有时向下盘动。10时20分左右，当孙某某等人检查加油到31#转毂时，孙在拆卸软管作业中，左手搭在冷却水管上，右手用力作业时，左手滑到盘动中的转毂导槽上，造成孙某某中指第二节、无名指第二节、小指远节断离。事故原因：1、直接原因孙某某思想疏忽，自我保护意识差，明知检查和处理甘油管过程中要盘动转毂，未经确认转毂是否盘动，就盲目作业，是造成这起事故的直接原因。2、间接原因1)作业区安全管理不力。作业班长未对作业现场进行检查确认是否有人在作业指挥盘动转毂，安全互保不到位。2)作业区、班组对职工安全教育不够，职工自我防护意识淡薄。3)钢轧维检二车间对作业区安全管理不力，现场监护不到位。预防措施：1、在全公司通报8.3事故，组织全员进行事故大讨论，认真吸取事故教训，举一反三，狠抓作业区安全生产管理，落实各级安全生产责任，确保维检作业安全。2、认真落实班组安全活动，加强对作业人员的安全教育，强化标准化作业，进一步提高作业人员的安全意识。3、严格执行公司安全确认制度、安全监护制度和安全生产管理通则，维检时遇到交叉作业的，作业工序要进行调整，合理安排作业流程，杜绝重复事故的发生。4、加大作业现场安全巡查、检查力度和隐患整改力度。5、建议二钢轧总厂增加加油设施，提高工效，缩短维检时间。