“6.17”高空坠物一般生产安全事故调查报告.doc

“6.17”高空坠物一般生产安全事故调查报告 2017年6月17日10时左右，在海口市龙华区海口希尔顿酒店A栋顶层西侧的开合屋盖突然从高处坠落，造成9辆汽车受损，直接经济损失98.734万。根据生产安全事故报告和调查处理条例规定，2017年6月30日，区政府成立了由区安监局牵头，区监察局、龙华公安分局金贸派出所、区总工会、区质监站、金贸街道办等相关部门人员组成的“6.17”高空坠物事故调查组（以下简称“事故调查组”）。邀请龙华区人民检察院参加了事故调查工作。事故调查组通过调查取证、综合分析，认定了事故性质和责任，并提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位情况1.海南海控置业有限公司（以下简称“海南海控”）成立日期：2006年12月07日，营业期限至：2036年12月07日，住所：海南省海口市大同路38号国际商业大厦9楼，法定代表人：冯勇, 经营范围：城市土地综合开发经营，房地产开发经营，商品房销售，房地产租赁服务，房地产项目咨询服务，建筑工程咨询服务，室内外装饰装潢工程，销售自行开发的产品，投资开发与房地产业务相关的旅游等等，统一社会信用代码：914600007931259106。2. 沈阳远大铝业工程有限公司（以下简称“沈阳远大”）成立日期：1993年04月17日，营业期限至：2023年04月16日，住所：沈阳经济技术开发区十三号街20号，法定代表人：康宝华，经营范围：许可经营项目：无 一般经营项目：铝合金天窗、幕墙、门窗、钢结构、图文显示大屏幕工程、建筑亮化、自动门及户内外遮阳、通风、排烟系统、擦窗机、金属吊船、建筑清洗设备的设计、制造、安装；幕墙清洗与维护等等，统一社会信用代码/注册号：912101066046126811。3. 徐州大亚自动装备有限公司（以下简称“徐州大亚”）成立日期：2001年02月27日，营业期限至长期，住所：徐州经济开发区杨山路21号消防排烟控制系统研发中心1号楼1-101，法定代表人：张云，经营范围：汽车电器产品、门、窗成套电器控制系统开发、生产、销售、安装及售后服务，统一社会信用代码/注册号：91320301726575057Q。（二）事故有关人员情况1.董梁彧，男，汉族，1964年5月27日出生，辽宁沈阳人，本科文化程度，身份证号：210106196405272718，是沈阳远大铝业工程有限公司的项目经理，主要负责公司在海口片区的项目管理。2.于江红，女，汉族， 1985年4月6日出生，山东莱阳人，本科文化程度，身份证号：370682198504064444，是原海南海控公司的管理部副经理，主要负责海航国际广场希尔顿酒店公共区域装修工作。3.程怀玉，男，汉族， 1952年11月3日出生，江苏徐州人，本科文化程度，身份证号：320302195211031218，是徐州大亚公司的副总经理，主要负责公司技术和生产的工作，在海航国际广场希尔顿酒店开合屋盖项目技术部做负责人，负责设计的机械部分审核。4.王宜平，男，汉族，1985年9月出生，重庆开县人，小学文化程度，是沈阳远大铝业工程有限公司的擦窗机操作工人，主要负责海航希尔顿酒店插窗机操作。5. 苏天民，男，汉族，1983年11月16日出生，汉族，重庆开县人，小学文化程度，身份证号：500234198311161813，是沈阳远大铝业工程有限公司的现场施工负责人，主要负责海航希尔顿酒店幕墙维修工作。6冯瑛宏，男，汉族，1976年12月24日出生，本科文化程度，吉林长春人，身份证号：220102197612141615，是海南海控置业有限公司的项目经理，主要负责海航国际广场项目的收尾工作。（三）工程概况海航国际广场项目于2010年10月开工建设，2014年5月份完成幕墙安装工程，开合屋盖于2015年6月2日由建设单位组织验收，海航国际广场单体工程于2015年12月15日进行验收，2016年2月投入运营使用。建筑高度为249.6米，设计单位是北京市建筑设计研究院，幕墙施工单位是沈阳远大，开合屋盖设计及施工单位是徐州大亚，开合屋盖的维修保养工作由徐州大亚负责。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过2017年6月17日上午10时08分左右，沈阳远大在对海航国际广场的幕墙进行打胶清洗作业，由于要下雨，需要关闭屋顶的开合屋盖，当工人苏天民操作关闭按钮时，靠西侧的一扇开合屋盖突然脱轨滑落并从高空掉下，掉落在A栋西侧海航国际广场售楼处门前，造成9辆汽车受损。（二）事故救援情况事故发生后，海南海控立即启动了应急预案，对屋面散落构件进行排查清理，避免高空坠物风险。对幕墙立面进行排查，是否有破损处，及时清理。对屋顶东侧开合构件进行固定，组织专家对其复位及讨论拆除方案。采用无人机拍摄观测，排除不安全隐患。龙华区安监局接到报告后，执法人员立即赶往现场进行事故调查处理。事发后，海南海控就此次事故造成的车辆损失已赔付完毕，善后工作顺利结束。三、事故原因和性质（一）事故原因1.直接原因（1）开合屋盖由于使用过程中脱轨导致其从高处滑落到地面。2.间接原因（1） 开合屋盖设计存在缺陷。未按照起重机械设计规范（GB/T3811-2008）的标准严格进行设计、安装，导致设备存在隐患。（二）事故性质经调查认定，“6.17”高空坠物事故是一起一般生产安全责任事故。四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议（一）事故责任单位及处理建议徐州大亚自动装备有限公司在设计开合屋盖时，未按照起重机械设计规范（GB/T3811-2008）要求设置轨道清扫器、选用的制动器力矩与设计所需制动力矩不符。以上行为违反了中华人民共和国安全生产法第三十三条第一款之规定，对此次事故的发生负有间接责任，根据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一款第（一）项之规定，建议区安监部门对其处人民币贰拾万元的罚款。（二）有关处理建议建议调查组各有关部门按照相关法律法规对相关责任单位、责任人进行行政处罚和责任追究。五、事故防范和整改措施海南海控置业有限公司要吸取事故教训，在修复屋顶时不得再次使用类似非标准设备，并在设计过程要严谨、方案合理、结论正确，加强对设备的采购、制造、安装、操作等过程的监控和管理，保证采购的零部件合格，制造精良，安装精确到位，操作规范，杜绝类似的事故发生。徐州大亚自动装备有限公司在今后设计产品时，要严格按照相关国家标准和行业标准进行设计、安装、使用。