护理不良事件分析报告.doc

2011年学习医院护理不良事件分析报告一、不良事件分类统计情况1.2011年护理不良事件发生情况统计表分类 时间APN小计例次例次例次药物事件101213跌倒事件4329医疗处置事件87318公共意外事件213伤害行为事件123其他11小计26147合计47（1）按不良事件分类统计图（2）按发生事件分类统计图2、各科室2011年不良事件发生情况统计科室例数科室例数科室例数产科8外一区2骨外一科2急诊2供应室1产前区1内二区5骨外二科2分院门诊2皮肤1外二1新生儿1神经外1妇科1血透室1手术室2ICU2肛肠科2内一区3眼科2儿科5 3、当事人职称分布情况注：其他包含医生、文员二、原因分析与整改：1.给药错误11原因分析 原因例数违返工作流程13查对制度落实不到位8交接不到位3护士药物知识欠缺3注射工具选择错误11.2整改措施（1）制定、培训并落实口服药发放双人核对制度与流程。（2）落实三查七对制度。（3）制定身份识别流程并落实。（4）护士长跟班检查相关流程执行情况。（5）落实三级质控。（6）落实交接班流程。（7）培训护士正确选择注射工具。（8）培训药物使用。2、压疮原因分析与整改2.1原因分析2.11发生科室分析科室例数ICU2妇科1内一科1内二科12.12发生原因分析（1）防范意识不够，评估不到位。（2）交接班不到位。（3）防范措施不当。（4）层级查房无落实，无指导。（5）流程无落实到位。2.13改进措施（1）正确评估病人。（2）加强交接班。（3）落实层级查房。（4）压疮知识培训。（5）落实预防压疮措施。（6）制定会阴部护理流程。（7）对可能发生的压疮提前告知。（8）及时挂“防压疮”标识。3、跌倒的原因分析与改进3.1科室发生率分析科室例数儿科3眼科2手外1心内1肛肠1呼吸内13.2原因分析原因例数物品6告知不到位2评估不到位2责任制落实不到位1流程落实不到位13.3整改措施（1）儿科所有床加床栏，科室护士长负责，护理部跟踪。（2）加强宣教与告知。（3）正确评估病人，采取防范措施，使用跌倒风险评估表。（4）落实层级查房。（5）防滑标识。（6）防跌倒宣传。（7）定期开展专题健康讲座。（8）保证使用工具、性能良好。