颅内动脉瘤患者神经介入治疗的麻醉管理.doc

颅内动脉瘤患者神经介入治疗的麻醉管理临床医学Q蛆Q:CHINAFOREIGNMEDICALTREATMENT颅内动脉瘤患者神经介入治疗的麻醉管理王喜军毛仲炫(广西医科大学第一附属医院麻醉科广西南宁530021)【摘要l目的总结颅内动脉瘤患者神经介入治疗的麻醉管理方法.方法257例颅内动脉瘤患者,ASAI-If级,根据病情分别采用局麻加监测46例,局麻加神经安定镇痛术68例,气管内插管静脉全麻l29例,置入喉罩静脉全麻14倒;同时应用控制性降压技术.结果局麻加神经安定镇痛术患者3例出现烦躁,躁动现象而无法手术,改行气管内插管全麻,5例出现舌根后坠.l29例气管内插管全麻患者麻醉镇痛效果.血压控制好,但2例患者术中出现动脉瘸破裂行急诊开颅手术,3例患者行栓塞治疗手术后在神经外科监护宣因颅内出IP=-,l例患者出现诱导时严重低血压.结论气管内插管静脉全麻对颅内动脉瘸患者神经介入治疗有良好的安全性.可控性.但合适的麻醉方法,合理应用控制性降压措施是必要的.【关键词l颅内动脉瘤动脉瘤栓塞术麻醉静脉内【中图分类号】R739.4lI文献标识码lA【文章编号】I6740742(2009)09(a)-004卜02脑血管造影栓塞术是目前诊断治疗颅内动脉瘤的一种有效,安全方法,早期多采用局麻或局麻加神经安定镇痛术,随着治疗范围不断扩大和深入,控制性降压,颅内压的调控,手术操作精细等采用局麻已不适应,现基本上采用气管内插管静脉全身麻醉,我院近几年行颅内动脉瘤造影栓塞术麻醉257例,总结如下.1资料与方法I.1一般资料颅内动脉瘤患者257例,女84例,男i73例,年龄582岁,体重4986kg,ASAIII级,局麻加监N46例,局麻加神经安定镇痛术68例,气管内插管静脉全麻129例,置入喉罩静脉全麻14例.1.2麻醉方法麻醉前常规禁饮禁食,根据患者神志,合作程度和介入治疗的方式如单纯全脑血管造影,造影加栓塞,支架置入,弹簧圈或胶水栓塞治疗及手术时间而定,局麻加神经安定镇痛术和静脉麻醉,用于患者合作,手术时间短,估计可能仅行造影患者;气管插管内全麻适用于所有患者.患者入室前肌注阿托品0.5mg,入室后开放静脉通道,神经安定镇痛术采用氟芬合剂,气管内插管全麻诱导用咪唑安定0.050.Img/kg,瑞芬太尼1.O1.5ug/kg,阿曲库铵0.50.6mg/kg,异丙酚1.52.5mg/kg,高血压患者行2%丁卡因喉麻管喷喉,必要时在插管前30s行艾司洛尔l530mg.插管后接欧美达麻醉机控制呼吸,麻醉维持微泵持续输入异丙酚510rag/(kgh),阿曲库胺0.20.4mg/(kg?h),瑞芬太尼0.10.2ug/kg?min,控制性降压常规持续泵入尼莫通0.5i.2mg/h,血压高的患者酌情选用乌拉地尔或硝酸甘油加艾司洛尔微泵调节.行挠动脉穿刺监测.2结果局麻加神经安定镇痛术患者3例出现烦躁,躁动现象而无法手术,改行气管内插管全麻;5例出现舌根后坠.l29例气管内插管全麻患者麻醉镇痛效果,血压控制好,但2例患者术中出现动脉瘤破裂行急诊开颅手术,3例患者行栓塞治疗手术后在神经外科监护室因颅内出血死亡,l例患者出现诱导时严重低血压.14例置入喉罩静脉全麻患者心血管反应,术后意识,呼吸恢复均有明显效果.3讨论颅内动脉瘤是出血性脑血管病,死亡率高,后遗症多,手术风险极大;神经介入治疗是目前有效的治疗方法之一,麻醉处理有其特殊性.颅内动脉瘤多发生于Willis环及其分支,临床中约72%90/0的颅内动脉瘤患者因蛛网膜下腔出血而被发现.早期面临的主要问题是再出血和脑血管痉挛.局麻加神经安定镇痛术下行颅内动脉瘤介入治疗,由于患者易出现躁动,呼吸抑制,舌根后坠等,术中血流动力学波动大,颅内高压可能发生动脉瘤破裂.并且术中制动性差,影响手术操作甚至发生意外,由于患者在DsA室,麻醉监测者与操作台及患者有一定距离,对人只能通过血压,心率及血氧饱和度变化来观察,因此该麻醉方法在安全性方面具有明显缺陷.气管内插管或喉罩置人静脉麻醉在颅内动脉瘤栓塞术中具有安全性,可控性特点.由于颅内动脉瘤患者需采用调控血流动力学,控制性降压等措施,只有气管内插管全麻才能更好通过调节麻醉药和降压药来实现这种要求,而其它麻醉难以达到.据报道麻醉诱导有1%4%患者发生动脉瘤破裂,故诱导力求平稳,清除患者发生术中动脉瘤破裂的危险因素,应想办法确保无呛咳及避免气管插管,喉罩置人引起的血压升高等心血管不良反应.我们在气管插管前采用2%丁卡因喉麻管喷喉,其技巧是将喉麻管置入声门后在退管时喷雾,以达最满意表麻效果.常规使用尼莫通0.51.2mg/h,预防血管造影及栓塞过程中脑血管收缩,痉挛.术毕拔管时,应注意麻醉不宜过浅,否则患者常不能耐受气管导管而引起剧烈咳嗽,从而引起颅内压剧高.我们采用喉罩置入全麻行颅内动脉瘤栓塞术,对心血管反应,呛咳,术后患者意识,呼吸恢复均有明显效果,但对于呼吸道分泌物多,存在肺部感染可能患者不宜选用.颅内动脉瘤栓塞术虽然由于其刺激小等特点,对疼痛,肌松要求不高,但是要注意调控麻醉,避免术中患者躁(下转43页)CHINAFOREIGNMEDICALFREAflMENT中外医疗41临床医学CHlNAFoREIGNMEDtCALTREATMENT暖固誓譬誓表12组早产低体重儿反复呼吸暂停治疗结果n(%)】自200"/年2月至2OO8年l0月对我院NICU收治的反复发作呼吸暂停的37例早产儿对照观察中,发现NCPAP组与氯茶碱组相比,在显效率和总有效率上有显着性差异,治疗中除少数出现腹胀,鼻中隔损伤,未发现有气胸及其他严重毒副作用.NCPAP具有无创,简便,费用低,并发症少,疗效高的特点,及早采用减少了由反复发作呼吸暂停所引起的各种并发症,减少了需要吸入高浓度氧的时间和对机械通气的需要,缩短了住院天数,节约了经济费用.总之,应用NCPAP治疗早产儿反复呼吸暂停,取得了满意疗效,唯观察例数尚少,有待于进一步积累总结.参考文献【IJ胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学(下册)【M】.第7版.北京:人民卫生出版社,2003:468.【2】金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学M.第3版.北京:人民卫生出版社,2006:230.3】柳国胜.新生儿呼吸暂停J.实用儿科临床杂志,2007,22(2):8992.4】JanvierA,KhairyM,KokkotisA,eta1.ApneaisassociatedwithneurodevelopmentalimpairmentinverylowbirthwdghtinfantsJ.JPerinatol,2004,24(12):763768.5】杜立中.极低体重儿呼吸暂停的有关问题【J.中国实用儿科杂志,2002,l7(7):395.6】赵详文.儿科急诊医学【M】.北京:人民卫生出版社,2003:174】75.【收稿日期】2009-06-25(上接41页)动,剧烈呛咳致颅内压增高.异丙酚是一种快速,短效的静脉全麻,镇静催眠效果好,诱导剂量的异丙酚对心血管系统有明显抑制,可使动脉压呈剂量相关性下2】.瑞芬太尼为强镇痛药,亦具有较强的镇静作用,我们采用异丙酚联合瑞芬太尼复合麻醉,通过靶控输注(TCI)用于手术难度大,时间长的介入手术,能够较好地解决了传统给药方法中短效麻醉药不易控制的问题,获得满意效果1.控制性降压是颅内动脉瘤介入治疗麻醉处理的一个重要措施.只有在麻醉充分起效后再运用控制性降压才是安全可靠.麻醉未平稳采用降压,极可能造成严重循环系统功能紊乱【41.盐酸乌拉地尔主要作为外周受体阻滞剂及中枢5羟色胺IA受体激活剂发挥降压作用,它可以降低中枢交感张力,使外周血管阻力下降.艾司洛尔是超短效选择性受体阻滞剂,能拮抗硝酸甘油引起的反射性心动过速,两者合用可以降压迅速平稳,停药后无反跳性高血压,达到理想的降压效果.综上所述,气管内插管静脉全麻对颅内动脉瘤患者神经介入治疗有良好的安全性,可控性,但合适的麻醉方法,合理应用控制性降压措施是必要的.参考文献1】刘俊杰,赵俊.现代麻醉学【M】.第2版.北京:人民卫生出版社,1998:332448.【2】AkinA,EsmaogluA,GulerG,eta1.PropofolandPropofolketamineinPediatriePatientsundergoingCardiacceatheterizationPediatrCardiol,2005,26(5):553557.3】王竹梅,安裕文,杨志军.异丙酚麻醉诱导期间不同剂量瑞芬太尼对病人气管插管心血管反应的影响J】.中华麻醉学杂志,2006,26(7):602604.4】王虹,宋铁鹰,苏现辉.42例神经血管介入治疗术的麻醉体会.山东医药,2008,48(I5):lOl1O2.【收稿日期】2009一O518CHINAFOREIGNMEDICALTREATMENT中外医疗43