食管支气管瘘的临床护理.doc
食管支气管瘘的临床护理现代护理【中图分类号】R473.5中国保健医学研究版ChineseHealthCare食管支气管瘘的临床护理许丽秀(大庆市第二医院,黑龙江大庆【文献标识码】A163461)【文章编号】10052720(2O07)18-011202【摘要】成人型食管与支气管瘘是胚胎前期原始前肠发育异常的结果.由于瘘的存在,往往导致食物吞下时,食物向支气管分流,而引起呛咳,咯出混有食物碎屑的痰液,也由于食物不断的坠积于肺内,引起肺内反复感染,不能根治:经常咳嗽,咯脓性痰,偶尔咯血.以上情况,个体差异较大,典型者诊断不难,不典型者诊断困难.但由于临床发病率低,认识不足,常常误诊误治.如能从治疗和护理的角度加以重视,定会提高诊断率和治愈率.食管与气管或支气管瘘的发生,是源于胚胎期的原始前肠,前肠是一个盲形管状物,在发生中,其两侧向内生嵴,至56w二者完全分开,成为背,腹两部分,各形成食管和气管.如在发生过程中出现发育异常,便出现食管中断闭锁,或食管与气管或支气管相通,假如是食道完全隔断,大部分同时伴有食管与气管瘘.在婴幼儿期必须经过手术治疗,才有治愈和生存的机会.假如食道未完全隔断,除食道正常通道外,同时伴有食管与气管或支气管之间的通道,即形成了食管与气管或支气管瘘,这便称之先天性成人型.由于本病发病率低,临床接触的较少,为了较好的掌握临床表现,诊断和治疗,从而做好护理工作,我们系统的对该病进行了学习,并通过4例临床实践,收益颇大,现介绍如下:1临床表现与护理我院近20年来,共收治此类病人男女各2例,均为食管支气管瘘.本组病例,病程较长,历时340年,均经过多方求医,并未明确诊断,但多以肺化脓性疾病进行抗炎治疗,又不得根治,病情反复性很大.其所以如此,从根本上说,都是误诊误治的结果.4例中误诊肺脓肿的2例,支气管扩张的1例,先天性支气管肺囊肿的1例.主要临床表现是经常咳嗽,咯黄痰,间断咯血,肺内反复感染或呛咳,偶尔或经常咯出食物残渣,并与饮食有关,特别是饮水和进稀薄之食物尤甚.4例中有呛咳,痰中混有食物的3例,其中2例是在护理工作中首先提供临床资料而确定诊断的,同时给治疗带来主动性,尤其是在外科治疗上,可防止盲目性所造成的并发症和后遗症.2诊断和护理关于该病之诊断,其临床表现主要来自食管与支气管间之异常通道,致使食物由食管向支气管分流,分流量多少取决于食管瘘走行方向,长短和粗细不同.其临床表现轻重亦不同.其主要症状是饮食时引起呛咳,咳出食物,肺内反复性感染.本组3例经详细询问病史,可追寻出呛咳与进食关系或咯出带食物的痰液,其中2例是护士在观察病情中而获得的可靠的病史的,4例中有3例,包括术中诊断的1例,术后发生胸膜腔感染的2例,其诊断依据可归纳如下:一是病史中或早或晚,偶尔出现或经常出现饮食时可引起呛咳,咯出食物;二是由于食管与支气管瘘的存在,必然导致食物异常分流,即食物向支气管分流,引起支气管及肺内感染,久治不愈,反复性大;三是显影剂食管或支气管造影可显示异常通路;四是术中发现食管与支气管问异常肌性索条,且与二者相通;五是肺叶或肺切除术后,引流出食物残渣.?l12?3治疗和护理食管与支气管瘘,不论伴否呼吸系的其他先天畸形,如先天性支气管肺囊肿,先天性支气管扩张,都会并支气管和肺的化脓性感染,一经确诊,如无手术禁忌证,即应准备手术.复习本组病例,均在控制感染和改善集体营养状态的前提下进行手术治疗.其中1例诊断先天性支气管肺囊肿,施右全肺切除术,术中发现食管与支气管之间有一肌性管道界于二者之间,经探查为食管与支气管瘘.予以右全肺切除,食管瘘修补术,术后食管胸膜瘘,脓胸,引流液中含食物残渣,并经口服美蓝和胸腔镜检查证实,经引流后,再次胸廓成形,肌肉瓣填塞术治愈;1例于术前诊断明确,施左下叶切除,食管瘘修补术治愈;1例诊断右下叶肺脓肿,拟下叶切除,由于炎性反应严重,分离时出血多,改施肺脓肿引流术,引流液中含有食物残渣,并经碘造影证实.经4个月的术后引流,日量不足10ml,非脓性,予以单纯食管胸膜瘘修补,原口肺引流,术后1个月治愈;1例施右下叶切除术,术后引流液中含食物残渣,经充分引流后,日引流量约30ml,再次胸廓成形术,胸壁开窗术治愈.4手术前后的护理胸部手术前后护理是保证手术成功的基本条件,必须根据患者的具体情况作为术前准备,提高机体状态和反应能力,改善营养状况和心肺功能,以便顺利的接受手术;加强术后护理是预防手术并发症和恢复健康的重要环节.为了获得较高的手术成功率和治愈率,不论是医生还是护士,必须从认识上和临床实践中作好此项工作.食管与支气管瘘的患者,往往病程较长,就本组病例而言,历时340年,因为食物异常分流的结果,支气管和肺内感染严重,咳嗽,黄痰,咯血,发烧,不但反复性大,而且抗炎治疗效果不佳,另外,部分病例由于呛咳限制饮食,导致摄入不足,总之,由于长期消耗的结果,常常出现营养不良,清瘦,贫血或低蛋白血症,以及肺部病变广泛而严重时,继而累及心肺功能等,以上情况存在,多不适宜手术,即使勉强手术,其效果也难以保证.所以手术前依其个体的不同,纠正贫血,补充营养和以有效的抗生素控制感染使体温正常或近于正常,痰量少于50ml/d,从而改善心肺功能十分重要.食管与支气管瘘的手术术式较多,多是复合性手术,亦较繁杂,由于麻醉和手术时间长,创伤大,出血多,以及开胸后对呼吸循环功能的扰乱等,如果没有专护,一旦出现问题,处理不当,常可发生严重的并发症,甚至危及生命.因此,必须加强术后早期护理,手术后前几天的医疗护理尤其重要.手术后病人未清醒前应有专护,每1530rain测量并记录血压,脉搏,呼吸一次,至血压稳定为止,随时注意有无休克现象发生,如有异常变化,立即报告医生;2007年第15卷第18期中国保健医学研究版ChineseHealthCare病人未清醒前可卧头低或平卧位,以利静脉血液的回流,并可使呼吸道和口腔分泌物及呕吐物易于流出,病人清醒后血压稳定可改半卧位;病人呼吸困难可给吸氧,给氧量根据缺氧情况给予调节.鼓励病人咳嗽,排痰,当排痰时医护人员可用手按于胸部以助排痰.手术后注意病人口腔清洁.保持胸腔闭式引流管通畅,防止脱落,扭曲.术后病人输液量应严格按医嘱执行,准确记录实际输入量和排出量.鼓励病人早期起床活动,可减少各种并发症,易于病人体力恢复,但应根据病情决定活动量.另外,由于该病的外科治疗属于感染性手术,引起胸膜腔感染的机会较多,若感染,直接影响食管修补效果,部分患者术前诊断不明,术中被忽略或未被发现食管瘘,必然导致食管胸膜瘘和脓胸.所以,术后观察胸腔引流量和性质非常重要.一旦引流量与饮食有关,而且有食物残渣,则诊断无疑.诊断一经成立,就必须加强心理护理和基础护理,以改善精神状态和营养机能,以利进行第二次手术治疗,达到治愈之目的.现代护理【参考文献】1吕世明等.左下肺切除发生食管支气管瘘2例原因分析及治疗体会J.青海医药杂志,1994,(6):33.2孙旭东,郭杰.食管支气管瘘2例J.中华胸心血管外科杂志,1995,(1):24.3韩文彬等.成人食管支气管瘘的外科治疗(附7例报告)J.中华胸心血管外科杂志,1997,(6):344355.4赵亚军,陈志霞.1例喷门癌术后并发吻合口支气管瘘的护理体会J.黑龙江护理杂志,1998,(2).5陆祖萍.胆管支气管瘘手术护理J.黑龙江护理杂志,1999,(5):2526.6齐宝林等.成人型食管支气管瘘的外科治疗体会J.牡丹江医学院,1998,(1):3O31.7乐振东,钱晋.成人先天性食管支气管瘘1例J.中国临床医学影像杂志,2000,(5):370.心房纤颤患者应用华法林抗凝治疗的护理体会【中图分类号】R473.5朱连蕊(张家口市建国医院,河北张家口075000)【文献标识码】A【文章编号】10052720(2007)18011301【摘要】目的:总结对心房纤颤患者应用华法林抗凝治疗的用药指导和护理体会.方法:96例心房纤颤患者应用服用前强化健康教育,服用期间监测凝血酶原时间()及其国际标准化比率(INR),观察其抗凝效果及主要不良反应.结果:经过正规的抗凝治疗和护理,未出现血栓栓塞发生.【关键词】心房纤颤;华法林;护理;健康教育心房纤颤是临床最常见的心律失常之一.心房纤颤引起的并发症,如心力衰竭,血栓栓塞等严重威胁着人类健康,使患者脑卒中发生率和死亡率成倍增高.华法林是目前预防心房纤颤脑卒中应用最有效的口服抗凝剂,但由于存在出血的危险性,其临床应用受限.本文总结了我院96例心房纤颤患者应用华法林的护理体会.1临床资料1.1一般资料:选择2004年11月2006年9月在我院住院治疗的96例心房纤颤患者,其中男60例,女36例,年龄5265岁;合并风湿性心脏病5O例,合并高血压23例,合并冠心病23例.1.2服药方法及检测:所有患者在口服华法林抗凝治疗前均测定凝血酶原时间()以及国际标准化比率(INR),并化验大便潜血.华法林的起始剂量为每Et2.53mg,用药后第3d,第8d,第12d重复测定PT,INR,以后根据患者情况两周到两个月测定PT,INR,并根据INR逐步调整华法林用量.2用药指导和护理2.1心理护理:入院后向患者讲解心房纤颤的疾病知识,口服华法林的目的及必要性,口服药物可能出现的不良反应(皮炎,脱发,荨麻疹,恶心,呕吐,腹泻,自发性出血).患者出现不良反应时给予必要的解释尤为重要,如告诉患者药物的不良反应都有一定的自限性,适应后不良反应可能减轻或消失,以增加患者对服药的依从性和治疗信心,向患者重点解释定期监测PT,INR的重要性和必要性.2.2进食指导:嘱患者少量多餐,保持大便通常,预防便秘.对合并高血压,冠心病的患者嘱其进低盐,低脂饮食.服药期间尽可能减少可能影响药物疗效的食物,如菠菜,生菜,番茄等,因其含维生2007年第15卷第18期素K较高,可降低疗效,应告诉患者少吃.有饮酒习惯的患者,应戒酒,因为酒精可以增强华法林的抗凝效果,增加出血的发生率.2.3合并用药观察:了解与华法林存在相互作用的药物,并明确其影响,以指导观察病情.如阿司匹林等血小板抑制剂可与华法林发生协调作用;口服避孕药因增加凝血作用可使华法林作用减弱;肝酶诱导剂苯巴比妥,苯妥英钠,利福平能加速华法林的代谢,降低其抗凝作用.2.4指导规律用药:抗凝药物服用剂量的误差,轻者可引起INR的波动,重者会引起出血或栓塞,应每Et定时按剂量给药,根据INR调整用药剂量时应严格查对或给药,且不能漏服,重复及延迟给药.2.5出血倾向的观察及护理:抗凝治疗的主要并发症是出血,尤其是有脑卒中史,胃肠道出血史,肾功能不全,贫血的患者应用时应密切观察.用药期间指导患者学会自我保护和预防出血的方法,如用软毛牙刷刷牙,避免过硬刺激性食物,防止外伤等.3结果96例心房纤颤患者服用华法林后监测INR范围在1.82.8,无1例出现严重出血.4讨论心房纤颤患者血栓栓塞的危险性是正常窦性心律的5倍,预防心房纤颤栓塞发生最有效的药物是华法林,但是长期服用容易引起严重出血等不良反应,因此做好心房纤颤患者口服华法林的护理指导工作意义重大.【参考文献】1杨宝峰.药理学.人民卫生出版社,2005.6(45).?113?
