新生儿家庭访视记录表空表（干货分享）.docx

新生儿家庭访视记录表性 别0未知的性别 1男 2女9未说明的性别出生日期 身份证家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周 周母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠高血压 3其他 助产机构名称 出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位7其他/新生儿窒息 1无 2有(Apgar评分：1分钟 5分钟 3不详是否有畸形 1无 2有 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查 4不详新生儿疾病筛查： 1甲低 2苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病 新生儿体重 Kg目前体重 Kg出生身长 cm喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工* 吃奶量 ml/次* 吃奶次数 次/日*呕吐 1无 2有* 大便 1糊状 2稀* 大便次数 次/日体温 脉率 次/分钟呼吸频率 次/分钟面色 1红润 2黄染 3其他 黄疸部位 1面部 2躯干 3四肢 4手足前囟 cm cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 眼外观 1未见异常 2异常 四肢活动度 1未见异常 2异常 耳外观 1未见异常 2异常 颈部包块 1无 2有 鼻 1未见异常 2异常 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 口 腔 1未见异常 2异常 肛门 1未见异常 2异常 心肺听诊1未见异常 2异常 外生殖器 1未见异常 2异常 腹部触诊1未见异常 2异常 脊柱 1未见异常 2异常 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 转诊建议 1无 2有原因： 机构及科室： 指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导/本次访视日期 年 月 日下次随访地点下次随访日期 年 月 日随访医生签名 姓名： 编号-【感谢您的阅览，下载后可自由复制或修改编辑，敬请您的关注】感谢您的阅览以及下载，关注我，每天更新4 / 4文档交流