对比剂肾病.ppt

对比剂导致的急性肾损伤(contrast-induced acute kidney injury, CI-AKI)： 排除其他可能引起肾损伤的原因、使用对比剂后4872小时发生的急性肾功能损伤。 又称：对比剂肾病(contrast-induced nephropathy，CIN) 欧洲泌尿生殖放射协会(ESUR) 推荐的对比剂肾病的标准：血清肌酐(Scr)水平比造影前升高25%，或Scr绝对值升高44.2umol /L (0.5mg/dl)。,定义,一般人群CIAKI的发生率约为0.6% - 2.3% 经皮冠脉介入术(PCI)患者CIAKI发生率约为1.5% - 13.0% 静脉注射对比剂后在GFR45ml/min的人群中CIAKI的发生率1%，在GFR 45ml/min的人群中CIAKI的发生率为5-20% 高风险人群CIAKI发生率可高达40% - 50% CIAKI是造成医源性急性肾衰的第3大原因，占医源性急性肾衰的10%,R Mehran, E Nikolsky. Kidney International (2006) 69, S11S15 Katzberg 3:1274-1281 Catheterization and Cardiovascular Interventions 75:S15S20 (2010),流行病学,含碘对比剂的药代动力学,Persson et al.Kid Int 2005,对比剂与CIAKI的发病机制,对比剂 不被代谢 不与相关蛋白结合 不存在肾外排泄途径,因为从肾脏清除，因此会对肾脏尤其是功能受损的肾脏带来负担。,Seeliger et al.EHJ (2012) 33,2007-2015,CIAKI的发生是多因素共同作用的结果，不能用单一因素去解释。,对比剂与CIAKI的发病机制,对比剂与CIAKI的发病机制,粘度是影响CIAKI发生的重要因素 高粘滞度肾髓质血流减少 高粘滞度肾排空减缓 高粘滞度小便量减少,第6页,渗透压(mOsm/kg H2O),粘度(mPa s),2,000,1,500,1,000,500,血浆渗透压,等渗对比剂,37 300 mg l / ml*,1,1,2,5,6,7,8,1,血液粘度 （正常范围）,2,1 碘克沙醇 (320),低渗对比剂,1 碘普罗胺 2 碘海醇 3 碘佛醇 4 碘帕醇 5 碘比醇 6 碘美普尔 7 碘喷托 8 碘克酸 (320),高渗对比剂,等渗对比剂,低渗对比剂,* 除另有说明外（来源：产品PLS）,并非所列的所有产品都在中国上市,3,不同X射线对比剂的渗透压和粘度不同,数据来源于相应产品的说明书,4,不同对比剂粘度比较,对比剂与CIAKI的发病机制,粘度是影响CIAKI发生的重要因素 高粘滞度肾髓质血流减少 高粘滞度肾排空减缓 高粘滞度小便量减少 渗透压和肾毒性,对比剂的分类,R,R,R,R,R,R,CH3CONH,R,R,R,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,R,R,I,I,R,COONa+/Meg+,I,R,COONa+/Meg+,I,离子型单体 泛影葡胺 碘酞酸盐,非离子型单体 碘帕醇 (碘比乐） 碘海醇（欧乃派克） 碘佛醇（安射力）碘普罗胺（优维显）,离子型二聚体 碘克酸（海赛显）,非离子型二聚体 碘克沙醇（威视派克）,举例,分子结构,年代,1950s,1980s,1980s,1990s,备注,高渗性，血液渗透压的58倍,低渗性，血液渗透压的23倍,渗透压为 血液的2倍,等渗性，与血液渗透压相近,第一代高渗,第二代低渗,第三代等渗,Patrick Parfrey（2005）,8,造影剂的选择,Company Logo,对比剂与CIAKI的发病机制,粘度是影响CIAKI发生的重要因素 高粘滞度肾髓质血流减少 高粘滞度肾排空减缓 高粘滞度小便量减少 渗透压和肾毒性 高渗性对比剂：CI-AKI的风险最高 低/等渗对比剂时代，渗透压不再是影响CIAKI发生的重要因素 当对比剂渗透压低于800 mosm/kgH2O时，粘度是影响CIAKI发生的更重要因素。,CIAKI对碘对比剂选择的影响 ACC/AHA指南推荐随临床证据的变迁,ACC/AHA在UA/USTEMI患者临床治疗指南对CKD患者做出如下推荐,因为多项临床研究和证据表明：等渗对比剂CIAKI发生率和低渗对比剂相当,1.Ann Intern Med. 2016;164:417-424. 2.Rudnick et al.AHJ 2008 3.Laskey, Aspelin et al.AHJ 2009,低渗对比剂和等渗对比剂均可使用,推荐等渗对比剂,删除碘对比剂推荐，转而关注水化和碘对比剂限量,2007,2009,2011,CI-AKI的危险因素,患者相关的因素 patient-related factors 对比剂的使用方式等相关的因素 procedure-related factors 对比剂相关的因素 contrast-related factors,12,与患者相关的因素 动脉内给药前eGFR低于60 mL/min/1.73m2 静脉内给药前eGFR低于45 mL/min/1.73m2 尤其是在合并以下情况： 糖尿病肾病 脱水 充血性心力衰竭(NYHA分级为3-4级) 及左心室射血分数低下 近期心肌梗死(24h) 主动脉内气囊泵(IABP) 围手术期低血压 低红细胞压积 年龄大于70岁 合并使用肾毒性药物 已知或可疑急性肾功能衰竭,ESUR Guidelines on Contrast Media 9.0,CIAKI的危险因素,ESUR Guidelines on Contrast Media 9.0,CIAKI的危险因素,与操作程序相关的因素 动脉内给予对比剂 使用高渗性对比剂 使用大剂量对比剂 在几天内多次使用对比剂,临 床 表 现,多表现为非少尿型AKI，Scr通常于造影后2448h升高，其峰值出现在35d，710d后恢复到原水平。 部分可出现一过性尿检异常：少量蛋白尿、管型、尿酶升高、尿钠排泄增加、肾性尿糖、尿渗透压下降。 如在使用对比剂10天内行肾活检，22.3%的患者类似于渗透剂肾病的病理改变。,15,迄今为止，对造影剂引起的急性肾损害尚无特效治疗方法。 The best therapy for CI-AKI is prevention !,CI-AKI的防治策略,16,CI-AKI的防治策略,强调全程有效管理、防治： 筛查高危患者: 最小化危险因素： 合理使用对比剂 干预措施 停用肾损伤性药物 密切随访：,17,血压过低,主动脉内球囊反搏,充血性心衰,年龄 75 岁,贫血,糖尿病,造影剂用量,危险因素,5,5,5,4,3,3,评分,1/ 100 cc3,进行危险评分，及早发现高危人群,血清肌酐 1.5mg/dl,4,eGFR 60ml/min/1.73 m2,40 60 ：2 20 40 ：4 20 ：6,eGFR(ml/min/1.73 m2) = 175 x (SCr)-1.154 x (Age)-0.203 X (0.742 女性) x (1.210 黑人),计算,OR,最小化CI-AKI危险因素 1.合理使用对比剂： 选择合适的对比剂 尽量选择等渗、低渗的非离子型对比剂 使用方式：尽量选择静脉给药 通常情况下，两次造影剂使用间隔时间应在2周以上。,最小化CI-AKI危险因素,19,心血管指南和共识推荐 预防CIAKI的一重要策略是碘对比剂限量,350ml，或4ml/kg，或对比剂剂量/GFR3.4,1.European Heart Journal (2014) 35, 25412619 2.2014年碘对比剂血管造影应用相关不良反应 中国专家共识,对比剂用量应该最小化,2011ACCF/AHA/SCAI 的PCI 治疗指南指出，在肌酐清除率 60 ml/min 的慢性肾病患者中，碘对比剂的使用剂量应该最小化（Class I，B）对比剂最大使用剂量为3.7 倍肌酐清除率。,2014中国共识：碘对比剂的最大使用剂量可参考Cigarroa 计算公式： 5ml× 体重（kg）/ 血清肌酐(mg/dl）（不超过300 ml）,2014 ESC/EACTS 关于心肌血运重建的指南,Laskey 等利用对比剂体积与肌酐清除率的比值 (V/CrCl)来确定对比剂的量，提出该比值以3.7为限 观察了3179例接受PCI的患者，V/CrCl比值预测CI-AKI的敏感性和特异性分别为65%、75% 该研究中，发现单纯对比剂的用量与是否并发CI-AKI无明显相关 (255±124ml vs 224±112ml) 建议对比剂使用量：不宜超过 CrClx3.7 (ml),Laskey WK， J Am Coll Cardiol 2007; 50: 584,21,2. 干预措施,1.水化：水化是使用最早、目前被广泛接受的有效降低CI-AKI风险的措施 增加尿量，防止肾小管内结晶形成，加速对比剂的排泄 维持有效的肾脏血流，保持NO的产生、合成，预防肾脏髓质缺氧。 造影后补液可预防造影剂的渗透性利尿作用 抑制血管加压素，抑制RAS系统，增加前列腺素等扩血管物质的合成,22,多个国际指南指出： 水化是降低CIAKI的重要策略,Eur Heart J. 2007l;28(13):1598-660,European Heart Journal (2007)28,1598-1660 Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes 非ST段抬高的急性冠脉综合征诊断和治疗的指南,Hydration prior to and following angiography and/or angioplasty is the strategy that has been shown to have the greatest impact in reducing the risk of CIN.,水化是有效预防或减少CIAKI发生的方法,1.Balemans et al.Radiology 2012 2.Chen et al.EuroIntervention 2012,DIRECT研究也指出： 中高危患者eGFR60ml/(min·1.73m2)更应注意充分水化2,N=214,N=227,N=227,N=276,前瞻性队列研究显示，经水化后，显著减少患者CIAKI发生率1,CIAKI发生率（%）,ESUR指南9.0推荐两种水化方案,1.ESUR Guidelinesversion. ESUR Contrast Media Safety Committee. 2012. 2.2014年碘对比剂血管造影应用相关不良反应 中国专家共识,对于心功能不全或是心衰的患者，应该根据患者情况酌情进行水化,5.药物的干预,“2007年造影剂肾病的中国专家共识”将降低造影剂肾病风险的药物分为3类： 阳性结果：有潜在益处，需进一步评估可能有用。 中间结果：在减少造影剂肾病的风险上，药物并没有显示出持续有效。 阴性结果：可能有害。,1周玉杰.2007造影剂肾病的中国专家共识J.医脉通资源.,N-乙酰半胱氨酸 (NAC) ： 机理： NAC有直接抗氧化作用，所含的巯基可灭活ROS。 NAC可促进谷胱甘肽的合成，通过后者间接发挥抗氧化作用。 NAC通过NO和S-亚硝基硫醇舒张血管,CI-AKI的药物干预,27,5.药物的干预,阳性结果：有潜在益处，需进一步评估可能有用。 中间结果：在减少造影剂肾病的风险上，药物并没有显示出持续有效。 阴性结果：可能有害。,1周玉杰.2007造影剂肾病的中国专家共识J.医脉通资源.,体内对比剂的清除与GFR相关，肾脏疾病患者对比剂的清除减慢 血液透析可以有效清除对比剂，一次血透可以清除6090%的对比剂。 基于上述原因，有人研究针对高危患者进行血液透析来防治CI-AKI，多数结果未发现血液透析能够降低CI-AKI的发生率。 Holscher报导，预防性血液透析组患者CI-AKI的发生率为16.4%，明显高于单纯水化治疗组(7.2%) . Can J Cardiol 2008;24,预防性血液净化？,29,NSAIDs、速尿、他克莫司和环孢素A、氨基糖甙类、万古霉素、二甲双胍。 对于危险人群(eGFR60ml/min)，至少在使用对比剂前24hr即应该停用各种肾损害性药物,停用肾损伤性药物：,30,密 切 随 访,对比剂导致的急性肾损伤通常在用药后23天出现 文献报导，部分患者血肌酐升高较晚。患者在使用对比剂7天后出现AKI，也应认为是CI-AKI，避免漏诊。 多数患者肾损害可逐渐自行恢复，其中约25%30%患者可留有肾功能损害后遗症，约10%的患者需长期透析治疗。,31,小 结,AKI是使用对比剂的严重并发症，影响预后： 全面评价患者的危险因素 选用非离子型、低渗或等渗对比剂 尽量减少对比剂用量 以适当方案充分水化：生理盐水、碳酸氢钠 药物干预: 可考虑选用他汀类、抗坏血酸 使用对比剂前停用潜在肾损害性药物 使用对比剂后动态观察肾功能,32,谢谢你的阅读,知识就是财富 丰富你的人生,