肺栓塞心电图表现及鉴别诊断.ppt

肺栓塞心电图表现及鉴别诊断,北京安贞医院 张维君 房 芳,肺栓塞心电图变化,几乎所有有症状性急性肺栓塞患者， 心电图都会有不同程度的改变 肺栓塞患者心电图缺乏足够的特异性， 容易误诊为其它疾病，尤其是冠心病 心肌缺血、心内膜下心肌梗死,肺栓塞典型的心电图表现,右心室负荷加重的表现： * SI加深，出现Q及T倒置，即SI Q T * 胸前导联 V1-4 T 波倒置，或完全性/不完全 性右束支传导阻滞,肺栓塞心电图表现,* SI ：一般指 I 导联 S 波 1.5mm * 中国医学科学院阜外医院统计结果： 急性肺栓塞患者其 SI 平均 1.9mm * 我们统计了98年以来我院45名肺栓塞患者，其 SI 平均 1.3mm,肺栓塞不典型的心电图表现,* SAVL 1.5 mm * 正常情况下胸前导联过渡区在V3导联， 肺栓塞患者由于右心室负荷过重，胸前 导联过渡区左移至V5导联,肺栓塞其它心电图表现,* 电轴右偏 * 肢体导联QRS波群低电压（<5mm） * 阜外医院 程显声 认为还要留心观察 一些心电图不典型或轻微的改变， 如TV1-2倒置，SV1 （或V3R-V5R）粗钝 挫折，也可能提示肺栓塞。,心电图在肺栓塞溶栓治疗中的变化及意义,* 在溶栓治疗前后当日做12导联心电图 * 结果：溶栓后心电图 T 波发生普遍倒 置或在原有T波改变基础上进一步加重 * T 波倒置主要发生在 II、III、aVF 及 V1-4 导联,溶栓治疗后心电图改变的原因,* 肺栓塞发生后右室压逐渐升高，右冠脉灌注压下 降，导致心肌，尤其是心内膜下心肌缺血，因此 心电图表现出心肌供血不足的表现。 * Gold FL等研究发现，急性肺栓塞时肺动脉压力上 升，一定程度上增加了右冠脉的血流，以适应右室 作功的增加。 * 因此，溶栓成功后，肺动脉压力下降，右冠状动脉血 流明显减少，造成右心室心肌缺血，特别是心内膜下 心肌供血不足加重。,结 论,心电图的动态演变也可以作为溶栓是否有效的一个标志,心电图在肺栓塞诊断中的价值,* 典型表现：可以帮助诊断。 * 不典型表现：对于既往无慢性肺部疾患及心 脏疾病的患者也有重要的意义。 * 不典型或改变轻微，甚至心电图报告“正常”或者“大致正常”者，也应仔细观察，结合临床症状做出判断。,鉴别诊断,肺栓塞心电图表现酷似冠心病心肌缺血， 也容易与陈旧性心肌梗死混淆。 鉴别 1. 病史：深静脉血栓 2. 症状：典型胸痛？还是呼吸困难？ 3. 体征： P2亢进,急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别,典型急性肺栓塞与急性透壁性心肌梗塞 不难鉴别 急性肺栓塞容易误诊为急性心内膜下 心肌梗塞,急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别,相同点： 1. 症状： 胸痛、心悸、气短、胸部不适 2. 心电图： 年龄较大的急性肺栓塞或者 复发性肺栓塞患者，其心电图II、III、aVF 导联ST段、T波改变，甚至V1-4导联出现 “冠状T”，容易误诊为急性心内膜下心梗 3. 心肌酶：15%急性肺栓塞者有 LDH 升高,不同点： 症状： 急性肺栓塞者伴有呼吸困难 心电图：肺栓塞除有 ST-T 改变外，还有心电 轴右偏及SI Q T ，且这些改变常在 1-2周内明显好转或消失 心肌酶：急性心梗多有 CK及 CK-MB 升高 血气： 肺栓塞时多有PCO2及PO2 等变化 放射性核素：肺栓塞时 V/Q 不匹配 而急性心内膜下心梗无V/Q 不匹配,诊断程序如下表 心电图异常 血气异常 鉴别诊断考虑肺栓塞 D-Dimer 500ug/l 1.下肢静脉检查-评价深静脉 2.超声心动-评价心功能 核素肺通气-灌注或者Sct 阴性 不能确定 阳性 肺动脉造影,临床怀疑肺栓塞（症状、体征）,