血小板输注无效及处理措施.docx

血小板输注无效及处理措施 血小板输注对于各种血液病中因血小板减少所致的出血症状有显著的治疗效果。然而反复多次血小板输注,可引起血小板的无效输注。约有20%50%白血病患者,80%的再障患者长期输注血小板后输注无效1。不仅如此,血小板输注后还会引起发热反应、输入后紫癜等并发症。了解血小板无效输注的病因及治疗,对于血液病患者,尤其是骨髓衰竭的患者是十分必要的。1血小板无效输注的有关概念111血小板无效输注是指病人在输注血小板后没产生/适当的反应0,即血小板计数未见有效提高,临床出血症状未见改善。一般认为:病人至少连续两次输注足量随机血小板后,没有达到合适的CCI值,可认为是血小板输注无效(PTR)。判断依据主要是输注后血小板纠正计数增加指数(CCI)和血小板恢复百分率(PPR)2。其中,CCI按下式计算:CCI=(输注后PLT-输注前PLT)/Ll体表面积(m2)血小板输入量1011式中,体表面积=010061患者身高(cm)+010128患者体重(kg)+0101529。若输注1小时后,CCI<7500/Ll,12小时后CCI<6000/Ll,24小时后CCI<4500/Ll,则可认为输注无效。PPR的计算式为:PPR=(输注后血小板计数-输注前血小板计数)全血容量100%输注血小板总数P式中,血容量=体表面积215,P=2/3。若输注1小时后,PPR<30%,24小时后PPR<20%,则可认为输注无效。运用CCI或PPR可以减少判断的主观性。但是由于这两个指标还受是否过滤清除白细胞及患者身高等诸多因素的影响,并不能完全真实地反应血小板的输入效果。故建议用血小板输注后增值的回归分析来评价血小板输注的效果,但是目前这两个指标仍然是判断血小板输注效果的最常用指标。112治疗性血小板输注的疗效判断应以临床出血症状的改善为主,如输注血小板后出血减少或停止等为主要证据。113预防性血小板输注的疗效判断以输注后血小板计数变化和凝血酶原时间为主。2血小板输注无效的原因在血小板质量必需得到保证的前提下,影响其输注疗效的原因有两大类:免疫因素和非免疫因素。211免疫因素血小板携带多种抗原3,可分为两大类,一类为非特异性抗原,如HLA-A、B、C,还存在有ABH、MN、Lewis、I、P等抗原。其中,HLA-A、B、C及ABH抗原,在血小板输注中具有临床意义,二者既可从血浆中吸附,又可以内源性合成。另一类为血小板特异性抗原,具有独特的型特异性,并构成血小板膜结构上的一部分。1990年,国际血液学标准化委员会/国际输血协会(ISCH/ISBT)召开血小板血型学研讨会,确诊了血小板5个特异抗原系统,即HPA-1、HPA-2、HPA-3、HPA-4、HPA-5。21111HLA抗体HLA抗体的形成是免疫致输注无效最常见原因,约占免疫因素的80%,所有病因的1117%。主要与HLA-类抗原有关。反复输全血、未去除白细胞的红细胞制剂及血小板制剂,特别是曾输注多个供者的混合白细胞制剂的患者,体内可产生同种异型HLA抗体,输注血小板时,由于血小板表面表达HLA-类抗原,所以供者血小板可能与受者体内相应的同种抗体结合,而被破坏和快速清除,导致输注无效。21112HPA抗体血小板抗原的多态性是由单一核苷酸改变或一对碱基的置换引起个别氨基酸的不同而形成的。是由常染色体双等位基因以共显性模式遗传控制的4,5。由于其携带有高频率基因,所以不相容的血小板特异性抗原是不多见的。由血小板特异性抗体引起的输注无效约占所有病因的211%。携带多种HLA抗体的病人有25%形成了HPA抗体。21113ABO血型抗原不合血小板输注初期ABO血型不合对血小板输入效果影响不太大,随着输入次数的增多,血小板无效输注的发生率将逐渐上升。另外,不相合输入者的ABO抗体效价高低与输入效果也有关系,抗体效价低时,输ABO相容与不相容的血小板,结果同样有效,效价高于64时,易发生输注无效。21114血浆蛋白同种免疫和免疫复合物血小板悬浮液一般采用供者血浆,输注血小板时也输注了大量异体血浆,这些血浆蛋白可能与受者体内相应的同种抗体形成免疫复合物,吸附于自身或输入的血小板上,导致血小板破坏或使之失去功能。21115自身抗体特发性血小板减少性紫癜是由于患者体内产生抗血小板抗体导致的自身免疫性疾病,在对其输注血小板时,由于自身抗体具有广泛特异性,可显著缩短血小板的存活期,影响血小板输注疗效或导致血小板输注无效。21116药物免疫产生的抗体某些药物及代谢产物是半抗原,与体内的血浆蛋白或血小板膜蛋白结合形成完全抗原,可导致受者免疫和体内相应抗体形成,直接影响血小板输注疗效。常见药物有:头孢菌素、苯巴比妥、消炎痛、安替比林、肝素等。212非免疫性因素是临床上常见的原因。非免疫性因素主要包括下述五个方面。21211血小板质量是影响输注后效果的重要因素之一,血小板制备和保存过程以及白细胞污染的程度均可影响血小板质量。(1)采集和分离了血小板数量不足的供者血液,使产品实际血小板数量不足。(2)使用保存前过滤、保存>72小时的浓缩血小板,其CCI可明显下降。因此无效时,应优先考虑输新鲜的血小板。(3)血小板要求在(22?2)e,水平震荡、透气良好的血小板保存袋保存,如果保存条件不佳,可使产品中的血小板被破坏。炎热或冰冻条件下或长时间密闭包装影响血小板换气,可导致血小板严重损伤。21212发热感染可引起血小板存活期缩短,特别是革兰氏阴性杆菌败血症,可严重破坏血小板。可能是由于感染期,血小板暴露隐蔽抗原,吸附抗体,形成免疫复合物,使被抗体包裹的血小板很快被消除。21213脾肿大正常情况下,脾集合约1/3骨髓生成的血小板和输注后的血小板,脾肿大时,病人血小板的回收率可减少20%左右。进入循环血液的血小板数减少,影响输注疗效。21214DICDIC病程可大量消耗凝血因子和血小板,按常规剂量输注血小板,可能因血小板消耗过多而出现血小板输注无效。21215骨髓移植自体或同种异体骨髓移植后血小板输注疗效下降,在移植的造血细胞恢复期,可发生类似免疫个体发生自身-非自身免疫识别的暂时紊乱,这种免疫失衡导致血小板自身抗体上升6。急慢性GVHD和巨细胞病毒感染增加PAIgG水平。3血小板无效输注的预防和处理输注血小板应严格掌握输注指征,选择质量可靠的血小板制剂,需反复输注者应尽可能选择单个供者机采血小板。输注速度以患者可以耐受的速度尽可能快输注,输注后,注意观察病情,尤其要检测输注后1小时的血小板计数。血小板无效输注的治疗,可针对不同病因采用不同的方法,非免疫因素以治疗原发病为主,以增加血小板的输入量来提高输注效果。免疫因素则以预防为主,可采用白细胞滤器输注或输注免疫球蛋白。311减少患者接触同种异体抗原的体会临床上应严格掌握输血指征,尽可能减少或避免输血或血小板,减少患者接触同种异体抗原,尽可能选择单个供者血小板。一旦发生同种免疫,应检查患者体内生成的同种抗体,以选择相配合的血小板输注。若仅存HPA抗体,最好在家庭成员中找到相配的血小板输注。对于HLA同种免疫的病人,应进行HLA交叉配血,选择配合者输注。两种抗体均有时,应选择两者相配的血小板输注。同时,最好要求ABO配合或者抗A、抗B滴度较低者7。312去除白细胞血小板保存过程中,会产生活性物质如组胺、多种细胞因子,其主要来自于血小板中的白细胞,这些活性物质随保存时间延长而增多,随之发热反应的发生率也增高,降低血小板输注疗效。另外,血液中HLA抗原主要存在于白细胞上,以淋巴细胞膜表面浓度最高。防止同种免疫对于需要多次或长期输血、造血干细胞移植、器官移植等病人具有重要的意义。去白细胞能有效防止初次同种免疫,避免HLA抗体的发生。应用白细胞滤器可将每单位血小板中混杂的白细胞数降至5106以下。313大剂量静滴免疫球蛋白大剂量静注IVIG,可封闭抗体,减少因免疫因素所至血小板的无效输入。可提高60%以上因自身免疫性血小板减少病人的血小板计数8。314紫外线照射紫外线照射可灭活APC,在不严重影响血小板功能的照射剂量下,可抑制免疫反应。315除去血小板膜上的HLA抗原常用氯喹或枸橼酸洗脱法除去血小板膜上的HLA抗原,然而在减少血小板膜上HLA抗原的同时,血小板的质量也受到了影响。316使用免疫抑制应用免疫抑制剂对逆转同种免疫有一定效果,而抗体的减少发生在用药后至少两周,对要求血小板支持疗法即刻见效的病人不适宜。317发热、DIC、BMT病人的处置应积极治疗原发病,患病期血小板消耗增加,可考虑增加血小板输注次数。对于脾肿大的病人,必要时可行切脾术。输注时,加大血小板输注剂量和输注次数(但一般每次不宜超过2袋单个供者机采血小板)。318临床输注处理应采用标准双头输血器,一头连接血小板袋,一头连接生理盐水,输注前开通生理盐水管输注少量盐水湿化管道,输注后,通过三通管将生理盐水灌入血小板袋中,充分冲洗后,输注冲洗液,减少血小板在血袋中的残留和丢失。血小板无效输注发生率较高,现主张以预防为主,对于长期需输入血小板的患者,最好在输入血小板的初期就输入ABO、HLA、HPA特殊抗原相配合的血小板,并用白细胞滤器清除残留的白细胞,尽量消除血小板无效输入的非免疫因素,提高血小板的输入效果。