β受体阻滞剂的围手术期应用.doc

受体阻滞剂是一种 对心血管系统有多种影响的药物，它与1外源性和内源性肾上腺素竞争受体。从目前的研究来看，肾上腺素受体至少有1、2、3三种亚型，它们都是 G蛋白藕联受体。1受体激动时可引起心肌收缩力增强（正性肌力作用）、心率增快（正性变时作用）、冠状动脉舒张和肾素释放。2受体激动时可引起正性变 力和正性变时作用。最新研究表明，3受体可能介导负性肌力作用。受体阻滞剂根据与1、2和受体的不同作用分为3种类型：非选 择性阻滞剂（如普奈洛尔、替米洛尔以及索托洛尔）同时拮抗1和2受体。心脏选择性或1选择性阻滞剂（如阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔以及纳比洛 尔）主要选择性拮抗1受体。同时拮抗和受体的阻滞剂（如拉贝洛尔和卡维地洛）。1选择性阻滞剂并不是专一拮抗1受体，它们对2和3受体也 有一定的拮抗作用，阿替洛尔和美托洛尔与1受体的结合是2和3受体的5倍，比索洛尔与1受体的结合是2受体15倍，是3受体的30倍1。 卡维地洛对受体各亚型没有选择性拮抗；1受体阻滞剂随着剂量的减少，对1受体的选择性降低。还有一些受体阻滞剂（如吲哚洛尔和醋丁洛尔）具有内在 拟交感兴奋作用（ISA）。还有许多受体阻滞剂在高浓度下具有膜的稳定作用，但一般不具有临床意义。1受体阻滞剂的心血管作用： 受体阻滞剂在围手术期应用时能够使心率下降约1035左右，心输出量下降约20左右，心输出量的下降主要是由于心率下降引起的。普奈洛尔可以引起体 循环阻力（SVR）增加，1受体阻滞剂没有这种作用，而拉贝洛尔由于阻滞受体可引起体循环阻力的降低。普奈洛尔可使肝血流量下降约2025，肾血 流量下降约4050，1受体阻滞剂和拉贝洛尔对肝肾血流量没有显著影响。受体阻滞剂可减慢窦性节律，延长窦房和房室传导时间，并且可以抑制房室结 引起心脏传导阻滞。具有内在交感活性的受体阻滞剂很少引起心动过缓2。受体阻滞剂对缺血心脏具有保护作用的依据有三点：改善心肌的氧供需平衡。抗心律失常作用。减少因血流动力学改变引起瓣膜腱索断裂的机率。 受体阻滞剂降低心肌氧需主要通过：降低因儿茶酚胺分泌引起的心动过速，降低心脏收缩力以及降低动脉收缩压。通过降低动脉收缩压降低左室壁张力。受体 阻滞剂可以提高心肌的生物能的利用，同时，由于使心率减慢，心脏舒张时间延长，心脏血流重新分配，心内膜血流增加，改善心肌氧供2，3。2受体阻滞剂对代谢作用：普 奈洛尔可通过抑制体内糖原分解引起血糖降低，尤其是对糖尿病病人。普奈洛尔阻滞2受体介导的肝糖分解，抑制胰高血糖素和胰岛素的分泌，从而影响糖代谢； 而选择性1受体阻滞剂则无此作用。普奈洛尔还可以引起肾素，血管紧张素和醛固酮的释放减少，选择性1受体阻滞剂也会抑制肾素释放。所有的受体阻滞剂 都会引起血中胆固醇和甘油三脂的升高，1受体阻滞剂和具有内在交感活性的受体阻滞剂的此作用减弱。3受体阻滞剂对呼吸系统的影响应 用受体阻滞剂时，主要担心的是2受体被阻滞后引起支气管痉挛。非选择性受体阻滞剂（如普奈洛尔）通常比较容易引起支气管痉挛，但选择性1受体阻滞 剂（如阿替洛尔、美托洛尔）以及大剂量的拉贝洛尔也可以引起显著的支气管痉挛。比索洛尔为心脏选择性1受体阻滞剂，对呼吸道的影响最小，其次是阿替洛 尔、美托洛尔。因此，对于慢性阻塞性肺疾病和肺气肿等气道高反应性病人，在使用受体阻滞剂时要当心3。4受体阻滞剂围手术期使用的禁忌症：1) 术前有房室传导阻滞。2) 非心动过速引起的急性心功能衰竭。3) 血容量不足引起的代偿性心动过速。5用药过量与治疗： 受体阻滞剂过量时主要表现为心动过缓，房室传导时间延长和宽大的QRS波。心动过缓开始可以给予阿托品7g/kg静脉注射，如效果不好，可给予异丙肾上 腺素225g/kg静脉注射，对于特别严重并且经上述治疗无效者需经静脉行临时心脏起搏。胰高血糖素110mg静注后，继续按5mg/小时的速度静 脉给药可以改善心脏功能。给予氯化钙2501000mg静脉注射可以改善心脏抑制。6受体阻滞剂的围手术期应用在围手术期间，可以用受体阻滞剂治疗术前的一些疾病（如缺血性心脏病，甲状腺亢进等），也可预防性应用以降低围手术期与心脏相关的并发症。加 拿大一项麻醉医师的调查报告显示，89的心脏病病人术前或术中应用受体阻滞剂，未用受体阻滞剂的病人通常年龄较大，术前有充血性心力衰竭或慢性阻塞 性肺疾病病史。在术前未使用受体阻滞剂的2575例病人中，113例（4）病人术后有神经系统并发症，包括卒中44例、昏迷12例、一过性缺血发作3 例、有认知改变（例如意识模糊或谵妄）54例4。因此，有的医师主张在围手术期应用受体阻滞剂可以保护心肌，预防心房纤颤；但也有很多医师不用受 体阻滞剂。在美国，仅6070的冠状动脉搭桥术病人应用受体阻滞剂，或在术前开始应用受体阻滞剂。不愿使用受体阻滞剂的医师的理由是，作为应 激反应的一部分，在心脏手术期间受体下调；如果此时再给受体阻滞剂，会使情况变得更糟。实际情况并非如此，用受体阻滞剂后病人情况变好了，受体阻 滞剂可防止下调。病人最常应用的受体阻滞剂是美托洛尔和阿替洛尔。在手术期间是否应用受体阻滞剂，完全由麻醉科医师自已决定。围手术期间应用受体阻 滞剂的理由有：1、控制高血压和心动过速：气管插管、麻醉过浅、原发性高血压、继发性高血压（嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进以及甲状腺危象），对于嗜铬细胞 瘤的病人，应该同时给予和受体阻滞剂。2、对于心肌梗死以及心肌缺血病人，受体阻滞剂可以降低心脏氧耗，预防术中急性心肌梗死的出现。3、受体阻 滞剂有利于充血性心衰病人术中血流动力学的稳定。4、心律失常的治疗，受体阻滞剂可以治疗窦性心动过速，房颤和房扑；也可以减少室性期前收缩的发生频 率。同时，还可以预防术中心律失常的发生。术中应用最多的受体阻滞剂是艾司洛尔，艾司洛尔是一种短效的受体阻滞剂，有着较理想的药代和药效动力学，并 且副作用小。对于一些诊断不明的心动过速可以用艾司洛尔作为诊断性治疗5。有时，艾司洛尔和拉贝洛尔联合应用可用于术中控制性降压，或治疗顽固性的心 动过速。现在病人围手术期的危险要比过去大，因为他们年龄较大，术前合并的疾病多，例如动脉粥样硬化和糖尿病，有的病人还有卒中病史，10年前，这些病人 一般不进行手术治疗，因为手术危险太大。有研究证明，术前、术中和术后应用受体阻滞剂，可改善这些病人的预后6。Schmidt M等从全麻手术开始30分钟后至术后7天，给病人静脉注射阿替洛尔,一直到病人安全渡过心血管危险期。结果表明，术后发生心肌缺血病人下降了 30-50%，病人的死亡率下降了55%7。尽管对于心脏病病人围手术期应用受体阻滞剂的正面报道很多，但选择应用时还应该严格掌 握其适应症。对于冠心病病人术前应尽早应用受体阻滞剂，而慢性心功能衰竭的病人也推荐使用。围手术期使用受体阻滞剂可显著改善心脏病病人手术的预后， 但我们在应用受体阻滞剂时，一定要牢记其使用禁忌症。