消化性溃疡3.ppt

消化性溃疡peptic ulcer，PU,一、概 述, 定义,发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，溃疡形成与胃酸-胃蛋白酶的消化作用有关 亦称为胃溃疡（gastric ulcer,GU）和 十二指肠溃疡（duodenal ulcer,DU） 少数见于食管下段、胃大部切除术后吻合口及空肠、有异位胃粘膜的Meckel憩室, 流行病学,发病率 世界性常见病（人口10%） DUGU，约为31 性别 男性女性 3.9-8.51 年龄 DU：青壮年 20-50岁 GU：中老年 50-60岁 发作季节 冬春季常见,二、病因和发病机制,正常生理情况下，胃十二指肠有一系列完善而有效的防御和修复机制,上皮细胞前：有粘液层和碳酸氢盐 上皮细胞：具有较强的修复能力 上皮后：有丰富的粘膜下血流 因此，黏液-碳酸氢盐屏障、黏膜屏障、细胞更新、前列腺素等构成了胃十二指肠的自身修复防御因素,侵袭因素,常见病因 幽门螺杆菌感染 非甾体抗炎药 胃酸和胃蛋白酶 胃、十二指肠运动异常 遗传因素 应激和心理因素 其他因素：吸烟、饮食、病毒感染,幽门螺杆菌感染 (helicobacter pylori ， Hp),Hp感染是消化性溃疡的重要病因 两方面的证据： HP的检出率显著高于普通人群；（在DU的检出率约为90%，GU约70-80%） 成功根治HP后，溃疡复发率明显下降。（复发率在5%以下）,HP感染导致PU的发病机制,HP-胃泌素-胃酸学说：HP感染直接或间接作用于G、D细胞和壁细胞导致胃酸分泌增加 十二指肠胃上皮化生学说 十二指肠碳酸氢盐分泌减少 削弱胃黏膜的屏障功能,2 非甾体抗炎药,NSAID的致病机制 局部作用：药物直接作用脂溶性 系统作用：抑制前列腺素合成和分泌,3 胃酸和胃蛋白酶,胃酸的增高是溃疡形成的基本条件 无酸，无溃疡（no acid, no ulcer）,4 胃、十二指肠运动异常,GU患者的胃运动功能障碍 幽门括约肌功能异常 胃排空延缓 DU患者的胃肠运动功能障碍 胃排空过快 消化间期运动时限延长,5 遗传因素, 家庭聚集现象 高胃蛋白酶原血症(PGI) 血 型 孪生同胞, 应激和心理因素,致病机制 迷走神经胃酸分泌、胃运动DU 交感神经粘膜血管收缩血流粘膜屏障, 其他因素, 吸烟 饮食：酒、浓茶、咖啡、高盐 病毒感染：单纯疱疹病毒（HSV-1） 巨细胞病毒感染,防御性因素减弱,1. 粘液粘膜屏障 2.粘膜下丰富血流 3. 胃肠激素 （EGF，PGE等）,三、病理,病理特点,好发部位 DU- 球部，前壁 GU-胃角、胃窦小弯 数 目 单个或多个 大小形态 圆形或椭圆形，1cm 病变特点 边光、底平、苔净 周围粘膜充血水肿，粘膜集中像 转 归 出血、穿孔、幽门梗阻、癌变 病 程 4-8周,胃角溃疡,三、临床表现,临床表现特点,慢 性 过 程：反复发作，病史可达几年甚至几十年 周期性发作 ：发作与缓解期相互交替 节律性疼痛, 症状,1. 上腹疼痛 部位 剑突下 性质 钝、灼、胀、剧痛或饥饿不适 程度 轻、中度 节律性 DU 饥饿痛、午夜痛 GU 餐后痛 影响因素 加重：精神因素、服NSAID 缓解：进食、服抗酸药,2. 消化不良症状 体征 活动期：剑突下局限固定压痛点 缓解期：无明显体征, 特殊类型溃疡表现,无症状性溃疡 老年人溃疡 复合性溃疡 幽门管溃疡 球 后 溃 疡,1 复合溃疡,胃和十二指肠同时存在溃疡，DU往往先出现。幽门梗阻的发生率较高，占5%左右。,2. 幽门管溃疡,病理与DU相似，但缺乏典型的周期性和节律性疼痛，餐后腹痛多见 抗酸药效果差 易出现呕吐 易发生幽门梗阻、出血和穿孔,3. 球后溃疡,发生于十二指肠球部以下的溃疡 似DU，夜间痛和背痛明显 易发生出血 药物疗效差 X线和胃镜检查易漏诊,4 巨大溃疡,指直径大于20mm的溃疡。 对药物治疗反应差，愈合时间较长，易发生穿孔。 应当于恶性溃疡鉴别。,5. 老年人溃疡, 发病率 近年来逐渐升高 临床表现 多不典型，无症状或不明显 似胃癌，食欲减退、消瘦、贫血 病理特点 高位或巨大溃疡多见,6 无症状溃疡,约15%-35%的溃疡患者无症状。 老人多见。 多因体检或出现并发症时被发现。 NSAID 引起的溃疡近半数无症状。,四、并发症,complications, 出血,上消化道出血最常见原 因（50%） 临床表现 黑便、呕血；周围循环衰竭 出血后疼痛缓解 诊断依据 病史 临床表现 急诊胃镜 治疗原则 一般治疗 补充血容量 止血治疗（药物、内镜、手术）, 穿孔,急性穿孔 前壁穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎 治疗：急诊手术 慢性穿透 后壁穿孔与邻近实质脏器粘连（肝、胰） 治疗：择期手术 瘘管 GU十二指肠、横结肠 DU胆总管 治疗：择期手术, 幽门梗阻,主要见于DU、幽门管溃疡 临床类型 暂时性梗阻（功能性）- 内科治疗 持久性梗阻（器质性）- 外科治疗 临床表现 症状：上腹胀满，呕吐宿食 体征：胃型、蠕动波、震水音 确诊依据 X线或胃镜 检查, 癌变,下列情况应警惕GU癌变（1%） 病史 45岁以上，有慢性GU史 临床表现 症状顽固、内科治疗无效 腹痛节律性消失、食欲、体重、贫血 粪便隐血试验 持续阳性 确诊 胃镜+活检,五、实验室及其他检查,（一） 胃镜检查和活检,1 . 临床意义 有确诊价值 检测Hp 鉴别良恶性溃疡 2 .胃镜下特点 规则、小、边光、底平、苔净 周围粘膜充血水肿，粘膜集中像,Peptic ulcer disease,gastric cancer,（二） X线钡餐检查, 直接征象 确诊 龛影 间接征象 提示 压 痛 痉挛性切迹 球部激惹、畸形,（三） 幽门螺杆菌检测,快速尿素酶试验 组织学检查 侵入性 粘膜涂片染色镜检 微需氧Hp培养 Hp检测 PCR检测 非侵入性 13C-或14C-UBT 血清抗Hp 抗体,六、诊断,诊断依据, 病史 临床表现：慢性、周期性、节律性 确诊： X线钡餐或内镜检查,七、预防和治疗, 一般治疗, 生活规律，劳逸结合，避免精神紧张和劳累 饮食规律，避免刺激性食物 戒 除 烟 酒，避免服损害胃粘膜药物, 药物治疗, 抑制胃酸分泌 antisecretory drugs 保护胃粘膜 topically active agents 根 除 Hp antimicrobial therapy, 抑制胃酸分泌药物,碱性抗酸药 抗胆碱能药 胃泌素受体拮抗剂 H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂(PPI), 抗酸药,药理作用 快速中和胃酸，缓解疼痛 降低胃蛋白酶活性，促溃疡愈合 促进内源性前列腺素合成 常用药物 可 溶 性：碳酸氢钠 不可溶性：氢氧化铝 复 合 性：胃舒平等 服用方法 4次/d，餐后及睡前服, 抗胆碱能药,药理作用 阻断乙酰胆碱引起的胃酸分泌 药物 哌吡氮平 选择性拮抗胃粘膜M1受体 不良反应 多见 可延迟胃排空，不宜用于胃溃疡, H2受体拮抗剂(H2RA),药 物 抑酸强度 用 法 西咪替丁 1 400mg bid， 800mg hs （cimetidine） 雷尼替丁 4 - 10 150mg bid ，300mg hs （ranitidine） 法莫替丁 20 - 50 20mg bid ， 40mg hs （famotidine） 尼扎替丁 4 -10 150mg bid， 300mg hs （nizatidine）,疗程：DU 4-6周，GU 6-8周,质子泵抑制剂（PPI）,药 物 用 法 奥美拉唑 （omeprazole） 20 mg qd 兰索拉唑 （ lansoprazole ） 30 mg qd 潘托拉唑 （ pantoprazole ） 40 mg qd 雷贝拉唑 （ rabeprazole ） 10 mg qd 埃索美拉唑（esomerprazol） 20 mg qd 疗程：DU 4-6周，GU 6-8周,保护胃粘膜药物, 硫糖铝 sucralfate ulcemin 机理：覆盖于溃疡表面 促进内源性前列腺素合成 刺激表皮生长因子分泌 用法：1g qid 餐前和睡前服，疗程4-8周 副作用：便秘, 枸橼酸铋钾（CBS）,机 理：覆盖于溃疡表面 促进PGE合成及HCO3-分泌 吸附表皮生长因子 杀灭Hp 用法：120mg qid 餐前和睡前服，疗程4-8周 副作用：便秘；舌苔、大便染黑；蓄积中毒,前列腺素 PGE：米索前列醇,机 理： 抑制胃酸分泌 刺激粘液和碳酸氢盐的分泌 促进上皮细胞DNA合成 增加粘膜血流 用 法： 200mg qid 疗程4-8周 副作用：腹痛、腹泻, 根除Hp治疗,适 应 证： 有Hp感染者 胶体铋 CBS 常用药物 克拉霉素 CLA 抗生素 羟氨卞青霉素 AMO 甲硝唑 MET 四环素 TET, 手术治疗, 大出血经内科紧急处理无效时 急性穿孔 瘢痕性幽门梗阻 内科治疗无效的顽固性溃疡 胃溃疡癌变,八 消化性溃疡的护理,（一）护理评估,1 询问有关疾病的诱因和病因 2 询问病人有关的临床表现 3 此次发病与既往的区别 4 观察病人 5 评估实验室检查及其他检查结果 6 心理-社会情况,（二）护理诊断,1 疼痛：腹痛 与胃、十二指肠溃疡有关 2 知识缺乏：缺乏病因及防治知识 3 潜在并发症：出血、穿孔、幽门梗阻 4 焦虑：与疾病反复，病程迁延有关,（三）护理目标,患者能够描述引起疼痛的因素，能够正确使用疼痛缓解或消失的方法。 对疾病有正确的认识，能够正确进食和服药。 患者无并发症发生，如出现能够及早发现并配合处理。,（四）护理措施,1 一般护理 帮助患者认识和去除病因，减少，去除加重和诱发疼痛的因素，停用NSAID，不暴饮暴食。,2 缓解疼痛,观察疼痛的规律和特点。 指导缓解疼痛的方法。 备用制酸剂，在疼痛发作时进食或服药以防止疼痛。 局部热敷，针灸，疼痛 缓解较重卧床休息。 分散患者的注意力，放松，音乐疗法等手段达到缓解疼痛的方法。,3 饮食护理,定时定量，维持正常消化活动的节律。 活动期宜少食多餐，细嚼慢咽，禁止零食和睡前进食，不宜过饱。 饮食的选择：质软，易消化、富营养、有足够热量的食物，最好以面食为主或以软米饭，米粥代替。 两餐之间可适当摄取脱脂牛奶，但不宜过多。 禁止生、冷、硬、油炸、辛辣食物，忌浓茶、咖啡。,4 用药护理,（1）碱性抗酸药： 用药时间:饭后一小时和睡前服用 用药禁忌：避免与饮料、奶制品同服 其中：氢氧化铝阻碍磷的吸收 铝碳酸镁引起个别腹泻,（2）H2RA,服用时间：餐中或餐后即刻 静脉用时：注意速度 常见不良反应： 西咪替丁：腹泻、腹胀、口苦、口干，偶有精神异常 雷尼替丁：面热、头晕、恶心 法莫替丁：偶有过敏反应,（3）PPI,奥美拉唑：初期引起头晕-避免开车和高度注意力的工作； 避免与地西泮及苯妥因钠合用 兰索拉唑：荨麻疹、皮疹、瘙痒、头痛 泮托拉唑：偶有腹泻、头痛,（4）其他,硫糖铝片：进餐前1小时 CBS： 餐前半小时 阿莫西林：询问过敏史 甲硝唑：合理用甲氧氯普胺拮抗,5 并发症的护理,急性穿孔和梗阻时：及时手术准备 亚急性穿孔：注意观察，指导服药 急性幽门梗阻：禁食水，行胃肠减压，补液治疗 上消化道出血：积极补充血容量,6 健康指导,保持稳定的情绪，规律生活，不过度劳累紧张。 合理的饮食习惯。 慎用或不用引起黏膜损伤的药物。 严格遵医嘱服药，掌握药效与不良反应。 定期复查。 指导患者注意观察病情变化，早发现，早治疗并发症。,（五） 护理评价,患者能否说出消化性溃疡与生活习惯、饮食、情绪的关系。 是否摄取营养均衡、纠正不良习惯。,谢谢！,