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玻璃纤维桩的临床应用 主讲人：刘敏 教授 桩冠修复需要考虑的因素 牙体：如何更好的保护剩余牙体组织？ 桩：什么材质的、什么形状的？才能满足 临床上对于强度、固位、美观的要求？ 桩+牙体的抗力：怎样制备才符合力学要 求？ 粘接系统：什么是最好的粘接材料？ 口腔系统：什么时候可以用，什么时候不 不可以用？ 根管治疗后牙体的结构和生物学变化 根管治疗后的死髓牙其抗剪切强度与硬度 均明显小于活髓牙，其中磨牙颈部牙本质 的强度和硬度下降了14%。多数学者都认 为，根管治疗后牙体脆性增大，容易发生 根折。 原因1：水分的丧失 最有可能降低残根残冠抗折力的原因是水分的 丧失 残根残冠由于失去了大部分冠方牙体组织，其 含水量也就大大减少了。随着增龄性变化，管 周牙本质发生钙化沉积，也会丧失一些含有水 份的有机物质。而且水分的丧失是一个不可逆 的过程。此外，根管充填前干燥根管、桩预备 时器械旋转产生的热量，都有可能进一步加重 了水分的丧失。 原因2：结构的改变 牙体结构完整性的破坏 根管治疗后牙体组织的抗力与剩余牙本质的数 量直接相关。 尽管根管治疗过程会去除一定量的牙本质，但 它对牙体强度的削弱仅为5%（主要是由于根管 口的扩大造成的），而一个MOD洞形的预备却 可以使牙体的抗力减少60%以上，边缘嵴的破 坏是主要原因。因此，根管治疗本身并不会明 显削弱牙体，而在修复过程中过度地去除牙体 组织，则会大大增加牙折的机率。 Vire强调了保留围绕桩末端牙本质壁厚度 的重要性，并提出在桩的任何部位都应包 绕至少1毫米的完好牙本质，Halle等更认 为理想的牙本质厚度应在1.75毫米以上。 箍效应与牙体的抗折性 箍效应=肩领效应 箍本身的定义为包绕物体防止其劈裂的金 属带状环或圈。在桩核系统中，箍效应即 为由箍所包绕所产生的抗力效应。为“自 预备体肩台向冠方延伸的被冠所包绕的 360度平行牙本质壁”。 Holmes应用三维有限元法分析了桩受力 后的应力变化，发现最大张应力和最大压 应力均位于牙根颈1/3牙本质内，这些应 力可通过箍效应来抵抗因此，多数学者都 认为，牙本质箍可以增进牙齿对动态载荷 的抵抗，如果没有箍，牙合力只能由桩来 抵抗，易造成桩或牙根的折裂。 肩领的设计形式 发挥箍效应的最低牙本质高度在1.5-2.0毫 米之间 技术要领： 牙颈部按最终修复体预备：即肩领制 备至少1.5毫米，目的是使修复体包被住 旧有牙体，使牙根所受力为压应力，而非 拉应力。 桩的研究 误解：最初人们将注意力主要集中在桩核 材料本身的强度和固位上，而对牙体的保 护关注较少，这就造成了桩核修复后根折 的发生率较高。而一旦牙根发生折裂，其 结果往往是破坏性的。 桩的材料性能与牙体保护 1、桩的弹性模量 在选择桩核材料时，弹性模量是一个重要 的参数，它与牙体的抗折力具有直接关系 。任何桩核系统都是一个由不同弹性模量 的材料组成的复合体，高弹性模量的桩可 使应力在弱刚性的牙体组织集中导致其折 裂。 天然牙本质弹性模量为1218.6Gpa； 金属桩（钴铬合金）的弹性模量是 125218 Gpa； 高强度玻璃纤维桩的弹性模量是29.2GPa 。 2、桩的耐腐蚀性 桩的腐蚀也可能引起根折 两个途径： （1）. 金属桩的腐蚀产物进入到邻近的牙 本质小管中，逐渐提高牙本质小管内的压 力，当这一压力超过了牙体组织的抗力极 限时，就会导致根折。这种根折多为纵折 和斜折，不会是横折。 （2）. 金属的腐蚀产物在桩表面的沉积 使桩的体积增大，导致牙根内部应力增加 造成根折。 桩的腐蚀可能影响美观，造成各种反应 （1）. 金属桩在口腔唾液环境中存在微量的 离子交换，随着修复时间的延长，部分患 者出现龈缘变色，影响美观 。 （2）. 有时甚至由于电化学腐蚀产生镍或铍 等金属离子释放可以造成毒性或过敏反应 。 因此：使用一些新型的非金属桩如全瓷桩 、碳纤维桩、玻璃纤维桩等，可完全消除 腐蚀现象。钛合金桩也是一种较理想的选 择。 3、桩的光学性能 对玻璃纤维桩核的研究表明：入射光的一 部分透射过全瓷修复体到达玻璃纤维桩核 ，除了部分被反射外，其余被吸收和透射 ，产生类似牙本质层的视觉效果，从而使 全瓷修复体的修复效果更加美观逼真。 Nakamura的研究表明金合金桩核对 Empress全瓷的颜色响较大，对普通烤瓷 冠影响较小。因此建议将玻璃纤维桩核与 全瓷修复体联合使用，可达到较满意的美 容修复效果。 我们的选择是什么：金属桩？碳纤维桩？ 玻璃纤维桩？瓷桩？还是成品桩？铸造桩 ？ Heydecke和Peters利用Meta分析回顾了 19952000年1773篇相关报道，发现铸 造和预成金属桩的牙折大多数位于牙根中 部或根尖1/3，而与牙本质弹性模量相近 的碳纤维桩多为牙根颈1/3的可修复性牙 折，并且桩折断后容易取出。 一些学者强调了使用与牙体组织相似生物 力学性能的桩的重要性。许多研究也证实 选择非金属的物理性能接近牙本质的桩核 材料可将牙折的危险降低至最低点。 1、预成金属根管桩 理想的预成根管桩应具备： （1）根管桩有足够的长 （2）根管桩靠水门汀粘固，而非螺纹旋入 根壁形成机械扣锁。 （3）扩孔钻、根管预备钻头、根管桩的尺 寸应严格匹配。 （4）根管桩应有排溢道设计，可排出多余 的水门汀。 （5）有锯齿形或粗糙表面的根管桩可明显 增大固位力。 2、金属桩 金属铸造、不锈钢、钛、钛合金桩 优点：良好的X阻射性、使用金属切割车 针容易修整、价格适宜、许多具有固位特 性、临床医生熟悉。 缺点：美学效果差、刚性大难以去除、不 锈钢存在生物相容性问题。 趋势：铸造桩的使用逐渐减少、目前不锈 钢 钛及钛合金的使用比较稳定。 3、碳纤维桩 优点：容易修整、刚性较小、容易去除、 生物相容性好、价格适宜。 缺点：美学效果差、X线阻射性差。 趋势：使用很少且逐渐减少。 4、玻璃纤维桩 优点：美学效果好、容易修整、刚性较小 、容易去除、生物相容性好、大小及形态 选择多、许多具有固位特性。 缺点：各品牌的X线阻射性不同、临床资 料尚在积累。 趋势：使用在增加市场上有许多品牌。 当单独测试时，金属及氧化锆桩强度比玻 璃纤维及碳纤维桩的强度高。 当粘结到经牙髓治疗并完成了核构建的牙 齿后，所有的桩在统计学上都具有相似的 强度。 结论： 美学效果：玻璃纤维和氧化锆瓷桩最好。 价格：氧化锆瓷桩最贵。 强度：在桩核系统测试中，所有桩的强度 在统计学上均相似，这是最佳的临床表现 。 透光性：依厂家不同。 X光阻射：金属及氧化锆桩最好，玻璃纤 维桩依厂家不同，碳纤维最差。 去除简便性：玻璃纤维和碳纤维容易去除 ，金属桩较困难，氧化锆瓷桩如齐龈乳头 折断最难去除。 CRA结论：数据显示，玻璃纤维桩可以像 金属和氧化锆一样使用。 根管预备方式与牙体保护 1、化学法：氯仿+锉 优点：安全 缺点：增加微漏的可能 2、热力法：加热的根管充填器 优点：安全 缺点：较细、根管无能为力 3、机械法 优点：使用旋转器械效率高 缺点：操作不当引起侧穿 机械法操作要点： 1、避免温度过高 2、避免侧穿 3、与桩良好的适合性 工具：不要使用金刚砂车针，要使用产热 最小的车针 转速：低速间断磨除，避免将牙胶拔出， 破坏根尖封闭。同时避免过大的压力。 温度控制：热量与预备方式、扩孔钻的类 型、转速压力、钻与牙体接触的时间有关 安全的工具：侧方切削的器械比较安全， 使用末端有刃的车针会增加牙根侧穿的可 能。 选用相匹配的钻头以期在最大程度上保证 根管桩的固位力。 操作实例 1、完善的根管治疗之后，根据X光片，决定 根管预备深度和宽度；先用扩孔钻提取根充物 ，再换小号根管预备钻头按预计深度制备根管 （根管预备钻头为侧方切削器械，末端无刃， 可以减小牙根侧穿的可能性）以小号钻头无阻 力，逐渐增大钻头型号，直至达到预计的根管 深度和直径，为预防桩核旋转，可在根管口预 备抗旋转肩台。 2、试桩 选择与最后完成根管预备钻头同一 型号的高强度玻璃纤维桩（厂家提供的高强度 玻璃纤维桩的直径有 0.9mm,1.0mm,1.14mm,1.25mm,1.4mm,1.5m m）去掉桩的颜色帽，就位于根管内，仔细检 查咬合，取出桩，按临床的要求用金刚砂轮修 改桩的长度。在修改打磨桩前用水将桩打湿， 在打磨的过程中转动桩，保证桩的纤维被均匀 磨除，不要使用剪刀剪断纤维桩，以免造成桩 的纤维分散。 3、根管的处理 在试戴后粘固前，用酒精 轻轻拭擦桩和根管消毒。将处理剂A和处 理剂B调拌均匀后用刷子送入根管，如果 需要的话，用根管糊剂螺旋形输送器将其 送入根管内，用纸尖吸去多余的材料，轻 轻吹干易挥发物（多余的材料会加速置入 根管的粘结剂的反应）。 4、桩的粘固 将基质和催化剂（1：1），置 于混合纸上，混合20-30秒直至均匀。在桩 的表面涂布粘结剂，并用根管糊剂螺旋形输 送器将粘结剂送入根管内，缓慢将桩插入根 管内就位，使多余的粘结剂溢出，稍加压， 光照固化。 5、核的塑形 粘固完成后，在桩及牙本质表 面应用处理剂进行处理，然后在其上堆筑双重 固化的复合树脂形成核的外形，分别从唇面及 舌面光照40秒使其固化。