急性心梗个案护理查房.ppt

,急性心梗个案护理查房,心血管内科 郭凤云,查房目的,1、掌握急性心梗患者的护理常规要点 2、通过查房发现并解决病人现存与潜在护理问题 3、提高护理人员对疾病相关知识掌握,一般资料,姓 名：李绍华 出 生 地：云南昆明市 性 别：男 职 业：农民 年 龄：51岁 入院时间：2016-02-08 婚 姻：已婚 民 族：汉族 入院诊断：急性心肌梗死 费别：医保,现病史：2016年2月8日20时，患者散步时上述症状再发，程度、性质同前，伴有大汗淋漓、面色苍白、四肢冰冷，无肩背部放射痛、高枕卧位，无咳嗽、咳痰、咳粉红色泡沫痰，就诊于“武警总队医院”，行心电图提示下壁、前壁可见病理性Q波，下壁导联ST段轻度抬高，前壁导联T波导致，给予口服“阿司匹林肠溶片300mg”等口服后呼120送入我院。 2016年2月8日22时15分到达我院介入室，入科心电图提示窦性心律、下壁导联ST段弓背抬高约0.1mV、下壁前壁导联可见病理性Q波，前壁导联T波倒置。立即行急诊冠脉造影术。在局麻下行临时起搏器植入术、冠脉造影及PCI术。行右冠状动脉造影，投造体位（LAO 45、RAO 30）结果提示： LM：未见明显异常。LAD：原支架通畅，中远段肌桥；LCX：中段狭窄85%，钝缘支近段狭窄70%；RCA：三叉前狭窄95%，近段狭窄70%。 冠脉造影结论：三支血管病变。继续行病变部位PCI治疗，在病变部位植入一枚支架 术毕生命体征平稳，胸痛缓解转入我科二区CCU继续治疗,病史,既往史：2013年6月，患者无明显诱因出现胸痛，症状位于胸骨段，范围约手掌大小，为压榨样疼痛，伴有大汗淋漓、濒死感，无黑矇、晕厥、肢体活动障碍，症状持续约4小时，就诊于“圣约翰医院”，诊断为“急性前壁心肌梗死”，发病7小时行急诊冠脉造影及PCI术，于前降支病变处植入支架1枚。平素体健，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。 个人史：生于云南昆明市，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，偶有饮酒史，吸烟26年，平均20支/天，无冶游史。 婚育史：已婚，结婚年龄26岁，配偶健康状况一般，生有1子，子女健康状况良好。 家族史：母亲患有“高血压”，父亲死于“脑血管意外”兄弟均患有“高血压”，家族中无传染病及其他遗传病史。否认家族中有类似患者。,入院后给予特级护理，低盐低脂饮食，保持大便通畅，氧气、心电监测、血氧饱和度监测，报病危，记出入量。给予口服阿司匹林、氯比格雷抗血小板聚集，培哚普利抑制心肌重构，曲美他嗪营养心肌、阿托伐他汀钙胶囊稳定斑块和降低血脂、铝镁加混悬液保护胃粘膜；并给予静脉滴注环磷腺苷葡胺和血塞通改善心肌能量代谢，替罗非班巩固抗凝，浅静脉置管护理等积极对症治疗。 患者入院后精神、睡眠、饮食欠佳，二便正常，体重无明显变化，家人对其关心，社会关系和谐。,入科评估,患者神志清楚，精神差，痛苦面容，表情痛苦，面色苍白，发育正常，营养良好，匀称，平车推入病房，自动体位，查体合作，语言正常，声音低微，对答切题。四肢冰冷，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及皮下出血、无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节，皮肤有弹性，未见明显水肿。 入科查体：体温：36.5，脉搏：59次/分，呼吸：24次/分，血压：120/60mmHg 双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光灵敏，眼球活动自如，视力粗测正常。 专科查体：心前区无隆起，心尖搏动正常。心界正常，心率59次/分，律齐，心音正常。未闻及心包扣击音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，P2A2，心包摩擦音未闻及。,实验室检查及辅助检查,入科心电图提示：窦性心律、下壁导联ST段弓背抬高约0.1mV、下壁前壁导联可见病理性Q波，前壁导联T波倒置。 入院实验室检查：心肌损伤标志物：肌钙蛋白：0.06 入科心脏彩超提示：全心大；室间隔增厚；二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度返流；EF：43%。,【护理问题】胸痛 与心肌缺血缺氧有关 【预期目标】3天内患者能够控制胸痛的诱发因素和有效运用 减轻胸痛的方法。 【护理措施】 休息与活动：立即停止活动。 心理护理：解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。 用药护理：遵医嘱使用药物 减少或避免诱因：与病人一起分析心绞痛发作的诱因，如过劳、情绪激动、寒冷刺激、饱餐、寒冷、吸烟、用力排便等。 疼痛观察：评估病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间，给予心电监测并严密观察。保持呼吸道通畅。 【重点评价】患者无胸痛发作、胸闷程度减轻，口唇无紫绀,2-8术后,【护理问题】心输出量减少 与心脏前后负荷进行性加重，心肌缺血坏死有关。 【预期目标】病人床上活动无不适感。 【护理措施】 1、保持病室安静，冬天注意保暖，依据心功能情况确定病人的休息方式。 2、注意观察生命体征及出入量变化情况。 3、控制钠盐摄入，给予低流量持续吸氧，注意观察用药效果。 【重点评价】 患者现在心率、血压有所偏高、床上活动无不适感。,2-8术后,【护理问题】焦虑 与不适应监护室气氛，意识到自己生命的危险，过多考虑今后的工作和生活，家庭社会应付能力有关。 【预期目标】病人能入睡，心理压力减轻，心率基本正常。 【护理措施】 1、提供舒适安静的环境，多与病人交谈，提供表达情感的机会。 2、鼓励家庭成员与病人进行语言安慰，指导如何应用放松疗法。 3、提供健康指导，教会病人防止疾病复发的原则，随身携带急救盒。 【重点评价】 病人主动采取应对机制与医护人员沟通疾病，积极配合和项治疗和护理。,2-8术后,【护理问题】知识缺乏 与对疾病认识不足有关。 【预期目标】能主动配合护理人员进行各项治疗及护理。 【护理措施】 1、向病人详细解释病情及疾病危害因素，劝其改变不良生活方式如：戒烟限酒。 2、解释常用药物的名称、适应证、服用方法和不良反应，特别是降压、抗凝药物的作用及不良反应。 3、帮助病人合理调节饮食低盐低脂、清淡易消化、少吃多餐，掌握正确的保健知识与方法。 【重点评价】 病人对疾病有一定程度的了解，能说出主要药物的作用及不良反应。,2-8术后,【护理问题】营养失调 与低于机体需要量有关 【预期目标】得到机体所需要的能量 【护理措施】 宜低盐低脂（盐每日一小汤匙以内)、低胆固醇、低热量、多食新鲜蔬菜和粗纤维食物，少食多餐。多饮水，促进造影剂的排泄。 【重点评价】 造影剂排出，营养基本达到,2-8术后,【护理问题】：伤口出血、血肿、皮肤完整性受损 与PCI穿刺有关 【预期目标】：患者术后不出现血肿和出血、无压疮的发生 【护理措施】： 注意检查术区加压包扎是否有效；穿刺处有无渗出，红肿，敷料外观情况；桡动脉搏动情况，皮肤颜色、温度、感觉改变；有异常及时通知医师，遵医嘱给予处置。 禁行增加肢体压力的操作：穿刺、测血压 【重点评价】 患者伤口恢复，皮肤完整,2-8术后,【护理问题】舒适度的改变 术侧肢体加压包扎导致肿胀有关 【预期目标】患者术后1天肿胀减轻，感觉舒适 【护理措施】 告知病人术后常见并发症 告知主动运动和按摩的重要性 心理疏导 【重点评价】 患者术后1天肿胀减轻，感觉舒适,2-8术后,【护理问题】潜在并发症：心力衰竭、心源性休克 及心律失常 与心肌缺血缺氧、心肌收缩力降低、心排出量减少有关。 【预期目标】无心力衰竭、心源性休克 及心律失常表现或先兆症状得到及时控制。 【护理措施】 1、密切观察病情，随时备好急救物品。 2、准确记录出入量，保持水电解质平衡。 3、指导病人合理膳食，勿暴饮暴食，保持大便通畅，勿用力解大便。 【重点评价】 患者的心率偏低，55-65次/分, 出入量、排泄正常.,2-8术后,2016-02-09，09:21查体BP92/56mmHg 患者血压偏低 【新的护理问题】 低血压 与造影剂扩张外周血管所致 【护理目标】血压稍升高 【护理措施】遵医嘱给药，控制输液速度，密切观察病情变化 【重点评价】血压仍偏低，血压波动：90-106/52-65mmHg,2-9,2-10,复查心肌酶谱提示酶峰已提前，血压仍偏低 【新的护理问题】心律失常 与血管再通有关 【护理目标】无心律失常发生 【护理措施】严密观察病情变化，遵医嘱严格给药，持续低流量吸氧。 【重点评价】心律在65-72次/分,2-11,血压已有所回升，可适量减少补液量 【新的护理问题】低血压 与减少补液量有关 【护理目标】血压不再降低 【护理措施】遵医嘱给药，控制输液速度，密切观察血压变化 【重点评价】患者血压波动：96-110/75-86mmHg,2-12,低分子肝素钠改为1/日 【新的护理问题】支架内血栓 出血倾向 与抗凝药物的使用有关 【护理目标】无出血 无支架内血栓 【护理措施】反复强调遵医嘱用药 密切观察、监测 【重点评价】未出现出血 支架内血栓,2-13,医生嘱咐可以床旁活动 【新的护理问题】跌倒的危险 与可以下床活动有关 【护理目标】无跌倒 【护理措施】根据情况给予保护，必要时专人陪伴 地面保持干燥，地滑时要有警示牌 【重点评价】患者无跌倒,2-14,今晨生命体征： ，次/分，BP:mmHg,输入液量： ml,尿量： ml. 汇报完毕。,床旁查房,床旁看病人、体格检查,讨论,1、需要解决的问题 2、采取的护理措施,总结、评价,Thank you !,