常用出生缺陷信息登记卡.docx

（常用）出生缺陷信息登记卡作者:日期:出生缺陷信息登记卡自编号-出生信息登记卡编号-出生医学证明编号患儿基本情况姓名 性打1.男 2女 3.两性畸形4.不详出生日期 S 年"月"日出生孕周"周出生体重梵局克 胎数 1.单胎 2双胎（同卵、异卵）3.三胎及以上（同卵、异卵）出生地点-1.省（市、自治区）市县（区）医院（保健院、所）2.家中 3.其它（详述）转归情况-1.存活2.死胎3.死产4.生后天内死亡 5.失访诊断为出生缺陷后治疗性引产1.是2.否患儿家庭情况母亲姓名* 住院号 民族出生日期* 兄梵 年“月"日 实足年龄_岁孕次“产次"身份证件号码- - - - - - - - - -异常分娩史1.无2.有死胎“例 死产“例 自然流产"例 缺陷儿“例（缺陷名： 、）文化程度 1.文盲2.小学3.初中4.高中、中专5.大专及以上家庭年人均收入（元） 1. <10002. 10003. 20004.40005.8000及以上户籍地址*省市（州）县（区）乡（镇、街道）通讯地址、邮编和联系电话：常住址1.城镇2.乡村父亲姓名 出生日期荒荒年"月"日实足年龄岁 民族 家庭遗传史* : 1.无2.有 缺陷名与缺陷儿的亲缘关系 缺陷名与缺陷儿的亲缘关系缺陷名与缺陷儿的亲缘关系近亲婚配史* : 1.否2.是（关系出生缺陷的类型与名称17肺动脉狭窄330上肢短缺缺陷左右3神经系统先天性畸形唇裂和腭裂31下肢短缺缺陷左右-3 01无脑畸形和类似畸形618腭裂d32先天性膈疝602脑膨出619唇裂d33脐膨出d03小头畸形620唇裂合并腭裂d34腹裂d04先天性脑积水6消化系统的其它先天性畸形染色体异常05脊柱裂621食管狭窄或闭锁d35唐氏综合征d眼、耳、面和颈部先天性畸形22直肠肛门闭锁或狭窄d36 18-三体综合征d06无眼、小眼和巨眼6（包括无肛）其他先天性畸形07先天性白内障6生殖器官先天畸形37联体双胎d08先天性无耳廓623睾丸未降d38血管瘤和淋巴管瘤d09小耳/无耳d24尿道下裂d39地中海贫血d10外耳其他畸形25性别不清和假两性同体40腹股沟疝d（小耳、无耳除外）d（两性畸形）d41脐疝d先天性心脏病d泌尿系统的其他先天性畸形d42畸胎瘤d11室间隔缺如26膀胱外翻43先天性苯丙酮尿症d12房间隔缺如d肌肉骨骼系统先天性畸形和变形44先天性甲状腺功能减退症d13法洛（法乐）四联症d27马蹄内翻足左右d45其他（写明病名或详细描述）14左心发育不全综合症d28多指（趾）左右dd15动脉导管未闭d29并指（趾）左右d16大血管错位d患病舌1.否2是3.不详服药毎1.否2.是3.不详接触其它有害因素d 1.否2是3.不详孕发烧(>38 C ) 6 1否2.是磺胺类31.否 2.是（名称:)饮酒3 .否2.是（剂量：)早病毒感染& 1.否2.是抗生素3.否2.是（名称：)吸烟&1.否2.是（剂量：)期（类型：）避孕药d1.否 2.是（名称：)农药&1.否2.是（名称：)情糖尿病帝1.否2.是镇静药3.否2.是（名称：)射线&1.否2.是（类型：)况其他：其他：化学制剂3.否2.是（名称：)其他：出生缺陷诊断情况名称,* (1)临床特征部位"大小形状颜色诊断时间：$1.产前（孕周）2.出生后（天）诊断依据：閃閃閃 1.临床2.超声3尸解4.生化检验（AFP、HCG、其他）5.染色体6.其他出生缺陷诊断情况名称* （2）临床特征部位 大小形状 颜色诊断时间：1.产前（孕 周）2.出生后（天）诊断依据：汕加朮 1临床2超声3尸解4生化检验（AFP、HCG、其他）5.染色体6.其他出生缺陷诊断情况名称*临床特征部位 大小形状 颜色诊断时间：1.产前（孕 周）2.出生后（天）诊断依据：汕加朮 1临床2超声3尸解4生化检验（AFP、HCG、其他）5.染色体6.其他出生缺陷诊断情况名称*临床特征部位 大小形状 颜色诊断时间：1.产前（孕 周）2.出生后（天）诊断依据:皿皿 1.临床2.超声3尸解4.生化检验（AFP、HCG、其他）5.染色体6.其他辅助诊断材料：附患儿照片1.有（张数 ）2无其他诊断材料1有（张数 ）2无确诊级别T.省级医院2地市级医院3县（区）级医院4乡镇卫生院/社区卫生服务中心5其他填卡人职称单位填卡日期 年月日网络报告人 网络报告日期 年 _月日5