自闭症、孤独症儿童精细动作评估表.doc

自闭症、孤独症儿童精细动作评 估表【自闭症、孤独症】自闭症孤独症儿童精细动作评估表儿童姓名：性别：出生年月曰中心：评估次数第一次第二次第三次第四次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月岁月评估员序号评估范围评估项目评估记录（P、E、F 或 X）Q*. TV'/nr" ikA 参考年龄备注 1摆弄物品用掌心抓握 物品0-6月 2用拇指、食 指和中指抓 握物品7-9月 3用拇指和食指捡拾物品12-24月4把物品放入 大容器中10-12月5把小物件放 入小瓶中12-24月 6基本操作能力摇晃玩具6-12月 7推动玩具车9-12月 8拉绳9-12月 9伸手入容器 中取物9-12月10瓶中取小粒食物12-14月 11用食指按动 玩具开关12-24月12打开盖子12-24月 13一只手拿2 块积木12-15月 14把形状块插 入形状板19-24月 15标准位置敲 打物品24-36月 16逐页翻书24-36月 17扭动玩具发条24-36月 18双手配合用双手把玩 物品4-5月 19积木互击9-12月 20双手拆玩具12-24月 21双手拼装玩 具24-36月 22双手拼装较紧较小玩具48-60月 23套圈12-24月24拧开瓶盖24-36月 25穿洞板48-60月 26手眼协 调叠起2块积 木12-24月 27叠起7块积 木24-36月 28叠起10块积木36-48月 29穿中号的珠 子24-36月 30穿小号的珠 子36-48月 31穿微型的珠 子48-60月 32穿鞋带36-40月33从洞板中拿 出小柱子12-24月34将小珠子放 进小瓶里41-42月35解扣子41-42月36系扣子42-48月 37快速对指48-53月38折纸55-56月39握笔写画用掌心握笔12-24月40用拇指、食 指和中指握 笔41-42月 41自己握笔在纸上涂鸦12-24月 42仿画竖线23-24月 43仿画横线27-28月 44仿画圆形33-36月 45仿画十字39-42月 46仿画正方形49-50月47连线53-54月 48在指定范围内画直线36-48月 49在指定范围内画曲线48-60月 50描画曲线48-60月51线内涂色48-60月52抄写文字60-72月 53工具使用用刀切开橡 皮泥24-36月 54把橡皮泥搓 成条状36-48月 55拉开或套上 笔套24-36月 56用胶棒贴配 对图形36-48月 57盖印章画36-48月 58剪纸25-26月 59剪断纸条36-48月60延直线剪纸48-60月61剪圆形48-60月62剪正方形48-60月63剪复杂图形60-72月64用橡皮擦掉格子内字体48-60月 65把纸张放进 文件袋内48-60月66用直尺划线10cm60-72月备注：代表观察项目代表观察或直接评估项目代表同时考察幼儿模仿能力的项目 项目号前面没有任何标注的为直接评估项 目评分方法：通过（P）记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识； 或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项 目不通过（F）记0分，表示即使有示范 或协助，儿童也不能完成某个项目题数级别 通过 中间项 未通过 总分