ESC2017｜后DANISH时代的ICD植入指征.doc

ESC2017 |后DANISH 时代的ICD植入指征李泽一 编者按2016年的ESC大会上，DANISH研究 结果横空出世，结果显示对于非缺血性原因所致的症状性心 衰患者， 相较于充分药物治疗， 预防性植入 ICD 并没有显著 降低全因死亡率。 这一结果引发了震动与反思。 根据 Haugaa KH 等于 2017 年发表在 Europace 上的调查， 即使在现有指 南的指导下， DANISH 研究已经在 17 个欧洲国家的 48 个中 心，对临床医师的操作产生了显著影响。而今年的 ESC 大 会的“ ICD指征-2017”专场上，与会专家对后 DANISH研究 时代的 ICD 指征进行了深入探讨。首先来自德国 J.W.Goethe 大学的 Hohnloser 教授做了 “心脏猝死的危险分层，未来的路在何方？”的报告。Hohnloser 教授首先强调，虽然我们均关注 LVEF<30% 、 心脏骤停幸存者和心梗后室速室颤患者这些高危人群，但其 实绝大多数心脏性猝死发生在没有高危因素的“普通”人群当 中。另外，根据 shen>G.Wolff 教授 来自德国Du sseldorf医院的 Wolff教授探讨了 “在后DANISH时代心脏 性猝死的一级预防”。 Wolff 教授指出， DANISH 研究的 设计是 1 ：1 的优效性设计，最终全因死亡率在 ICD 植入组 和非植入组中并没有显著差异。 心脏性猝死在 ICD 植入组中 显著降低，但在 68 个月的随访过程中心脏性猝死的发生率仅为 8% ，是迄今为止各大型研究中猝死发生率最低的。提 示在现代抗心衰治疗的环境下，心脏性猝死发生率已经发生 了很大的变化。 在纳入的 AMIOVIRT 、CAT 、DANISH 、 DEFINITE 、 SCD-HeFT 这 5 个大型临床试验中，总全因死 亡率为 20.1% 。总体上， ICD 降低了 23% 的全因死亡风险 (95%CI: 0.64-0.93 )，然而值得注意的是， 尽管几个研究的 异质性不显著， 但除了 SCD-HeFT 研究之外， 其余四个大型 研究均没能得到显著性结果。敏感性分析显示，如果排除 DANISH 研究， ICD 可以使全因死亡风险降低 32%(95%CI 0.53-0.87 )；而如果排除 SCD-HeFT 研究， ICD 则不能显著 降低全因死亡风险。总结几个大型试验的证据，不论是早期临床试验还是 DANISH 研究， ICD 对心脏性猝死的一级预防仍具有不可替 代的价值，然而 DANISH 显示了一个趋势，就是 ICD 的获 益可能会被其他治疗或因素减弱。相较于现有的指南证据， ICD 需要治疗数( Number needed to treat )在 DANISH 人 群中明显升高。与会专家和 Wolff 教授一致认为， DANISH 研究的意义不是 ICD 治疗的终结， 而是寻找新的危险分层和 个体化治疗的新起点。