急性胃肠炎病历(韦美丽).docx
平果中山医院病程记录姓名：韦美丽 科别：内科 床号：401房1床住院号：1608162016年8月16日14时30分首次病程记录患者韦美丽，女性，53岁。因腹痛、腹泻 1天于2016年8月16日14时30分自行入院。一、病例特点：1、患者中年女性，以腹痛、腹泻为主要症状，伴呕吐，有食用街边快餐及饮用冷冻水等不洁饮食史。2、患者1天前出现阵发性上腹部绞痛，无放射痛，解水样大便6次，伴恶心，呕吐 6-8 次，为胃内容物及水样物，无呕血及黑便。伴头晕、全身无力。无头痛，无出汗，无发热。无胸闷、心悸，小便正常。无抽搐，无意识不清，无尿便失禁。精神一般。曾外院门诊就诊，给予口服药物具体丕详）.治疗后仍直恶心、呕吐,伴有腹皆、.腹胀，.一无发热。3、既往体健。未发现药物、食物过敏史。4、体格检查：T:37.1 0C,P:80 次/分，R:20 次/分，BP : 130/70mmHg 。神志清楚一，无脱水貌查体合作“瞳孔笠人笠EL_直径约_ 300mm对一光一反射灵随。一双肺呼吸音温未一闻及壬湿性罗音_?一心率80 一次/分，律齐,无杂音.。一.腹软,一力齐局部正中压痛一.无反跳痛，麦氐点无压痛.。J勿鸣音稿亢进，约7-8次/分。生理反射存在，病理反射未引出。5-辅助检查:血常规; WBC17,8N1Q9/L IN839_%2、1、平果中山医院病程记录姓幺：韦美丽 科别：内科 床号：401房1床住院号：160816 便常规： WBC : 8-10/HPF ,无粘液及脓血。二、初步诊断：急性胃肠炎三、诊断依据：1、患者中年女性，以腹痛、腹泻伴有呕吐为主要症状，有不洁饮食史。2、体格检查： T: 37.1 °C, BP : 130/70mmHg 。神志清楚，无脱水貌， 体查合作。腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，肠鸣音稍亢进，约7-8次/分。3、辅助检查：血常规：WBC 17.8 X109/L, N 83.9 %。便常规：WBC : 8-10/HPF 。四、鉴别诊断：1、 急性胰腺炎；一的病均方堰癌症状但急性胰腺炎者腹痛更刚一.烈，以左上腹为主， 伴有呕吐，发热。大多数有暴饮暴食史， 一般无腹泻症状。必要时查血、尿淀粉酶及腹部CT明确病2、 急性阑尾炎;一部分急性一阑尾炎者可以腹fiL-腹泻为首发表现,但腹痛以右下腹为壬，或者伴有转移性右下腹痛？.该思考照痛以脐周正中为主，无转移性右下腹痛，麦氏点无压痛。暂 不支技急性阑尾炎,密切观察病情，一必要时请处科会诊及行相关检查明确.。.一.3、 急性细菌性痢疾;细菌性痢疾可以腹痛一腹否住右恶心:一呕.吐为表现，但多伴有脓血便、粘液便及发热等表现，患者无上述表现，便常规中未见红细胞及脓细胞等改变，建议行使培养以进一步明确。五、诊疗计划1、解痉止痛对症处理。2、抗感染、补液治疗。2009年5月16日15时20分于长久主任查房患者黄亮，女性， 53岁。因因腹痛、腹泻 1天于2009年5月16 日14时30分自行入院。入观时脐周正中压痛明显，无放射痛，伴有恶心:一无呕吐.王长久主任查房指示:一一根据1二患者急性起疸二方丕注饮一 食史,.以腹痛一腹泻伴石呕.吐为为主要症状“泡疗后恶心、.腹痛基本缓解，仍有腹泻。 2、体格检查： T: 37.1 °C, BP: 130/70mmHg 。神志清 楚，腹软，脐周正中压痛，无反跳痛，肠鸣音稍亢进，约 7-8次/分。3、 辅助检查：血常规：血常规：WBC 17.8 X109/L、N 83.9 %。便常规：WBC二一 8-10/HPF,诊断:一急性胃一肠炎”明确?须与急性四腺炎急性阑 尾炎及细菌性痢疾相鉴别，必要时行相关检查明确。同意目前抗炎、对症治疗，观察病情。2009年一 4力一22 一日16 一时- 4Q 一公一孙克岩主迨医师查房患者腹痛较前好转伴有腹胀观后解稀使2次一。仍有恶心_未在呕吐，无发热。因本次起病有明确不洁饮食史，嘱注意清淡饮食及液体补充，瑞一般状态好转，无脱水貌，继续目前治疗，观察病情。患者 为中年女性，否认既往慢性肠炎病史，本次急性起病，考虑可能与机体 抵抗力下降、疲劳等因素有关，嘱卧床休息，避免受凉、合并其他感染 可能。2009年5月16日17时50分患者仍有轻度腹胀。未在恶心、呕吐，未解大便。无畏寒、发热。体格检查：复测 T: 36.5 °C。神清，无脱水貌。腹软，脐周压之不适，无压痛、反跳痛，肠鸣音3-4次/分。患者因经济原因拒绝行进一步检查以明确或除外细菌性痢疾0 .暂继上治疗,观察病情，2009年5月16日18时10分出观记录患者黄亮，女性，53岁。因腹痛、腹泻 1天于2009年5月16日 14 一时3Q 一分自打入院一。入观时脐_固正史压痛-一无放射病“佳恶心、无呕吐?解水一桂便一2一次嗫体格检查:工；37一,腹软、脐周正中压疝无一 反跳痛，肠鸣音稍亢进，约 7-8次/分。辅助检查：血常规：WBC 17.8 X109/L, N 83.9 %。便常规： WBC : 8-10/HPF。诊断”急性胃肠炎” 明 确一。.一入院后予以解痉、对症抗感染、补液治疗。现无发热，一无腹痛、腹一泻无恶心一呕吐，有少许腹胀?一一查体;T;36,50C .2 .BP.：J.19/78mmHg._.o. 神一志清楚，.体直合作。心肺无一异常。腹软”脐周压之不适，.无压痛及反跳痛，肠鸣音 3 4次/分。予以出观，出观诊断：急性胃肠炎。嘱其注意清淡饮食，口服双歧三联活菌片，门诊随诊。精品资料Welcome ToDownload !欢迎您的下载，资料仅供参考！
