肺栓塞诊断治疗指南.docx

.肺栓塞诊断治疗指南肺动脉栓塞(pulmonary embolism，肺栓塞) 肺栓塞是常见的心血管急症 ,它可阻塞肺动脉床而导致危及生命的右室衰竭。其初始治疗旨在恢复血流挽救生命 ,长期抗凝在预防复发中极为重要 ,但常因缺乏特异的临床表现而被误诊。1 流行病学PE及深静脉血栓形成 (DVT) 是静脉栓塞 (VTE) 的两种临床表现 ,并具有相同的易患因素 ,大多数情况下二者伴随发生。其在美国的死亡率仅次于恶性肿瘤和心肌梗死而排在第3位。肺栓塞在我国一直被认为是少见病，但从20世纪90年代中对部分医院进行临床流行病学调查，发现病例数呈稳步上升趋势，2001年中华医学会呼吸病分会公布的肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)以来，部分医院病例增长10倍。最新的前瞻性研究显示急性 PE的致死率约为 7 % 11 % 。1.1 易患因素诱发因素包括:年龄、VTE史、恶性肿瘤、下肢麻痹的神经系统疾病、长期卧床、激素替代治疗及服用避孕药等。80岁以上人群的发病率是50岁以下人群的8 倍。1.2 自然病程大多数情况下PE 是DVT 的并发症 , 约1 /3 的V TE在数天后可自愈 ,约40 %左右病情不会进展 , 但25 %可发展成为中心DVT和PE。1.3 病理生理学急性 PE主要是血流动力学改变 ,尤其当 30 % 50 %的肺血管床被栓塞后症状较为明显 。 PE 常伴的 呼吸功能不全也是血流动力学紊乱的结果 : 低心输出量影响了肺静脉的血氧交换 ,进而导致了低氧血症的发生。较小的和远端的栓子虽不影响血流动力学 ,但可使肺泡出血 致咯血、脑膜炎和轻度的胸膜渗出 ,临床表现为“肺梗塞”1.4 风险评估PE应进行个体化的死亡风险评估 ,这远比栓塞的解剖形态和面积重要 。低血压或者休克、右室功能障碍 ( RVD )及心肌损伤标志物升高可用于对PE 进行危险分层 :高危PE危及生命(短期病死率>15 % ) ,需溶栓治疗或外科手术摘除栓子；非高危PE 可根据其死亡风险评估高低而选择住院治疗和院外治疗 。2 诊断2，1 临床表现肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死(pulmonary infarction)。其临床表现可从无症状到咯血乃至猝死，症状与栓子大小、栓塞发生速度及基础心、肺功能相关。典型症状为呼吸困难、胸痛和咯血，被称为肺梗死三联征。呼吸困难发生率高达84%一90%，多表现为劳力性呼吸困难。临床医生应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间。以胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别。胸痛发生率40%70%。多为胸膜痛，为肺梗死累及到胸膜所致，4%12%病人表现为“心绞痛样痛”，可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。咯血发生率11%30%，血量不多，鲜红色，数日后变为暗红色，提示有肺梗死。其他症状有咳嗽，发生率53%，多表现为干咳，可伴哮鸣音；凉恐，发生率55%，由胸痛或低氧血症所致。当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时，可引起一时性脑缺血，表现为晕厥，其发生率11%20%，可为肺梗死的首发症状。应特别强调的是，临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足30%。肺梗死体格检查可发现体温正常或升高，呼吸和脉搏加快。血压下降通常提示大块肺栓塞，发绀提示病情严重。胸部检查可无任何异常体征，如一侧肺栓塞范围较大，肺容积缩小。可闻干啰音、湿啰音、心包摩擦音和胸膜摩擦音，或有胸腔积液、肺动脉高压和右心衰竭体征。重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。颈静脉充盈和异常搏动有诊断和鉴别诊断意义。肺栓塞的栓子主要来源于急性血栓性静脉炎患者的下肢静脉。因此，下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)对诊断肺栓塞有重要意义。DVT可表现为双下肢非对称性水肿、小腿或整个下肢肿胀，疼痛剧烈，肢体肌肉僵硬，浅静脉扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。但有部分患者检查无异常体征。2，2 辅助检查；.血浆D-二聚体(D- Dimer)是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物，急性肺栓塞时血浆含量增加，敏感性高，但特异性不强，应排除手术、外伤和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500g/L，可排除急性肺栓塞诊断，不必作肺动脉造影。X线胸片多有异常改变；最常见的征象为肺纹理稀疏、减少，透过度增加和肺血分布不匀。偶见形状不一肺梗死浸润影；典型表现为底边朝向胸膜或隔肌上的楔形影，有少至中量胸腔渗液。此外还可见气管移向患侧或较重侧，膈肌抬高。当并发肺动脉高压或右心扩大或衰竭时，上腔静脉影增宽，肺动脉段凸出，右肺下动脉增宽，右心室扩大。X线胸片可为诊断提供初步线索。电子束CT可对急性或慢性肺血栓作初步鉴定。对急性非大而积肺栓塞可疑病例可列为首选，并在就诊24 h内完成。超声心动图可显示右心的大小和功能，对病情危重、血流动力学不稳定的可疑急性大而积肺栓塞有诊断价值，可列入首选，在患者就诊2h内完成，待病情稳定后行CT肺动脉造影( computer tomography pulmonary angiography, CTPA)。下肢静脉超声可发现下肢深部静脉血栓形成。通气一血流灌注比值显像(ventilation-perfusion ratio, V /Q)发现栓塞后继发的肺实质灌注缺损，但特异性不高，因许多肺部疾病也可以影响其数值。V/Q对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值。过度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注显像改变，应注意鉴别。肺动脉造影( pulmonary angiography)是诊断肺栓塞的“金标准”，敏感性98%，特异性95%98%。但它属于有创检查，应严格掌握适应证。利用CTPA可作栓塞的定量分析，结果与临床严重程度相关性好，诊断肺栓塞的敏感性和特异性达95%。2，3 诊断程序患者疑为急性PE时 ,诊断程序如下 (图1、图 2)。3 预后评估 PE诊断的同时应进行危险分层及制定治疗决策。危险分层的步骤:首先进行血流动力学状态的评估，出现体克或持续性低血压(SBP90 mm Hg或者血压15min下降40 mm Hg以上，目非心律失常、低容量或败血症所致)或危及生命的需立即处理的症状均诊为高危。在血压正常的非高危PE中，若伴RVD和/或心肌损伤标志物阳性为中危，且二者均为阳性的危险性更大，血流动力学稳定且二者均阴性为低危。4 治疗 肺栓塞治疗目标是抢救生命，稳定病情，使肺血管再通。对高度可疑肺栓塞者包括高龄患者应即开始抗凝治疗，防止血栓蔓延和复发。低分子肝素(low molecular heparinl, LMWH)副作用小，疗效好，适应证广。华法林(warfarin)可口服，但起效慢，抗凝疗程应足够长，抗凝强度的国际化比率( international normalized ratio, INR)应保持在23。抗血小板药物如阿司匹林不适合单独作为静脉血栓栓塞症的抗凝治疗。溶栓治疗主要用于血流动力学不稳定者的急性大面积肺栓塞。有肺栓塞高危因素并接受外科手术者，有严重心肺内科疾病者以及多数重症监护病房患者应进行预防性抗凝以预防肺栓塞。导管溶栓术、导管碎栓术、导管吸栓术等介入治疗用于血流动力学不稳定者、大面积肺栓塞、溶栓疗法禁忌或无效者。下腔静脉滤器置入术用于有抗凝和溶栓治疗禁忌证或抗凝和溶栓失败的高危患者。小部分急性肺栓塞和慢性反复肺栓塞者可发展成慢性肺动脉高压。常用治疗药物有抗凝药华法林、抗血小板聚集药、血管扩张药和抗心力衰竭药。必要时也可考虑肺动脉血栓内膜切除术和静脉滤器置入。外科危重病人输血适应症选择及合理应用输血是治疗各种急慢性失血的重要手段之一，在目前是治疗某些血液系统疾病唯一手段，正确地使用输血治疗能促进患者早日康夏。但随着人们对输血治疗认识的深化、输血传染病发病率的增加，有必要对输血进行再认识，进一步规范临床输血管理，正确把握和运用输血治疗原则。1 输血技术的发展 从20世纪50年代初期开始出现成分输血，到现在发达国家己绝大多数采用成分输血，输血技术从萌芽到现在的日臻完善己经历了几百年的时间。 输血己经从开始的单纯输全血发展到现在的广泛采用成分输血，成分输血主要是把全血中各种细胞成分、血浆和血浆蛋白进行分离、提纯，分别制成高纯度、高浓缩、低容量的制剂。减少了血液中的抗原输入，从而减少了输血的不良反应。全血中细胞成分包括红细胞、自细胞和血小板。血浆蛋白包括清蛋白、免疫球蛋白和各种凝血因子等。而外科病人中应用较为普遍的是血浆、红细胞和血小板。随着血液分离技术的进步，它们又产生了许多不同的制剂类别，有着各自小同的特点。2 输血适应症选择2.1 输全血 目前在发达国家的应用已经很少，我国应用成分输血的比例也达到了70%以上，而三级大医院的比例已接近发达国家的水平。但在外科危重病人的抢救中输全血仍有较多应用。如急性大出血的病人，肾移植术后需要换血疗法的病人等。目前认为当出血量<20%血容量时，可不输全血；而当失血量>20%血容量时，可在输红细胞、代血浆、电解质的同时适当地输全血。由于全血含有献血者血液的各种成分，输入后造成各种不良反应的可能性较成分输血大，而且全血是各种血液成分制品的原材料，过多地输全血会造成血资源的浪费，因此在临床工作中应尽量减少全血的输入。2.2 输红细胞 红细胞制剂包括红细胞悬液、去自细胞的红细胞、洗涤红细胞、年轻红细胞、冰冻红细胞等。红细胞制剂的主要作用是提高血红蛋白的水平以提高血液运输氧气的能力，而各种不同的制剂有着各自的适应证。红细胞悬液是将全血中的血浆尽量移除后加入添加液制成，其1个单位能提升血红蛋白约5g/L，这是目前提高红细胞水平输血的最佳选择，也是使用最多的红细胞制剂。 以前对输入红细胞来治疗手术期间贫血的指征把握得相对宽松，简单地以血红蛋白<100g/L或红细胞压积<0，30作为输红细胞的指征。但是提高血红蛋白水平能否切实增加氧气的运输量还没有定论，而且越来越多的证据表明输红细胞会造成一定的不良后果，因此有人在1999年提出只有在血红蛋白<70g/L时才输红细胞的限制性输血策略。总之在外科失血引起的急性贫血病人在维持血容量正常的情况下应尽量少输红细胞。Madjdpour通过总结大量文献，分析了由于失血引起急性贫血生理学反应以及重要器官的耐受性的相关问题，提出了基于生理学的输红细胞指征，但前提是在及时补充晶体和胶体、维持血容量正常的情况下。外科危重病人的输血指征包括:(1)相对低血压，即平均动脉压<70%80%基线水平或者血压<60mmHg(1mmHg =0，133kPa)。年轻体壮病人可以<55mmHg,有心血管疾病或高血压的病人<70mmHg,重度的高血压病人可相应地提高血压水平。(2)相对心动过速即心率>120% 130%基线水平或>110-130/min。(3)新出现的S-T段压低超过0，1mV；(4)新出现的S-T段抬高超过0，2mV；(5)新出现的室壁运动异常（通过经胸壁心脏超声或经食管心脏超声检查);(6)混合静脉的氧分压<92mmHg；（7)氧的摄取率>40%；（8)混合静脉血氧饱和度<60%； (9)耗氧量下降>10%。Madjdpour等同时总结了根据血红蛋白制订的外科危重病人的输血指征:(1)年龄< 80岁的无基础疾病病人，血红蛋白<70g/L；(2)年龄>80岁的病人，血红蛋白<70一80g/L；(3)有严重的冠心病或充血性心力衰竭病人，血红蛋白<80g/L；(4)动脉血氧饱和度< 90的病人，血红蛋白<8090g/L；(5)发热或代谢亢进的病人，血红蛋白<7080 g /L。2.3 输血小板 目前临床上应用血小板经常是在没有明确的出血征象时对血小板减少的病人预防性输入血小板，但是没有随机实验表明这样做是安全有效的，以前将内科病人预防性输血小板的阈值定为血小板<20 X109/L，而近来又有人将阈值调低到10 X109/L，并认为在血小板<10 X109/L时预防性输入血小板是相对安全的，并能减少血小板的用量，减少费用，而小增加大出血的风险。对于外科危重病人输血小板的指征，Rebullax通过总结美国国立卫生研究院、英国血液标准化委员会、英国皇家内科医师学会、美国病理学家学会等在1987一2001年发表的9篇输注血小板的指南后认为:外科择期手术的病人一般不需要输血小板，绝大部分情况下血小板控制在50 X109/L以上就足够了。某些特殊的疾病输血小板指征则叫控制在不同的水平。癌症病人行胃肠内镜检查时血小板控制在2040X109/L以上；D IC病人血小板控制在20一50X109/L,以上；自血病病人的大部分外科手术血小板控制在50×109/L以上;血小板减少诱发的大出血时血小板控制在50 X109/L以上;肝硬化病人的创伤性操作时血小板控制在50 X109/L以上;须行体外循环术的病人血小板控制在50-60 X109/L以上;进行肝穿刺活检时血小板控制在50-100X109/L以上;而有学者推荐神经外科手术时血小板控制在100 X1109/L以上。2.4 输血浆主要有新鲜冰冻血浆，洗涤剂处理过的血浆，普通的血浆等，而目前临床上应用的最多的就是新鲜冰冻血浆，新鲜冰冻血浆中含有新鲜血浆中的各种蛋白成分，浓度与新鲜全血相似，包括血浆蛋白、纤维蛋白原及其他各种凝血因子。 Hellstem等于2002年提出了血浆应用指南。根据该指南，外科危重病人应用血浆的适应证为:(1)由于外科操作或其他原因引起的急性失血和大量输血时进行性的急性失血>1 OOmL /m in，已输入至少4个单位红细胞；失血量超过1倍的血容量，已输入412单位红细胞，且无法及时获得凝血酶原时间(PT),活性部分凝血活酶时间(A PTT)和纤维蛋白原的检测结果；PT>18s或APTT>45 s和(或)纤维蛋白原<1.0g/L，须快速输入血浆(1015mL /kg)，相当于1个成年病人以不低于30mL/min的速度输入1OOOmL的血浆；每输1单位红细胞的同时输1单位血浆的方法是不可取的。并且为了消除低体温的影响，每单位的血浆都必须在输入前加热至37。(2)DIC的病人当D IC的病人伴有凝血功能障碍或持续性的明显出血或由于凝血功能障碍引起的危及生命的出血倾向时须输血浆。首先需要治疗基础疾病，如果没有血容量过剩，则快速输入血浆(1015ml/kg)以提高血浆的凝血因子水平；纠正血浆抗凝血酶水平；治疗因纤溶亢进引起的出血时，在输血浆的同时需要输抗纤维蛋白溶解因子，抑肽酶更佳；严密监测PT, APTT、纤维蛋白原、D-二聚体等来评估血浆治疗的效果。应用血浆是为了改善血液的凝血功能，其输入的适应证主要依靠PT,APTT及纤维蛋白原的水平来判断，即PT18s或APTT>45s和（或)纤维蛋白原<1.0 g/L。目前有些临床医师应用血浆多为补允胶体而并非是为了改善凝血功能，因此为了减少不必要的输血风险，减少临床用血量，应积极提倡应用其他胶体，在必要时才应用血浆。目前己有许多血浆蛋白和凝血因子产品应用于临床，在很多情况下都可以单独应用这些产品来改善病人的症状，而不需要使用血浆。3 自体输血自体输血(autologous blood transfusion)或称自身输血(autotransfusion)是收集病人自身血液后在需要时进行回输。主要优点是既可节约库存血，又可减少输血反应和疾病传播，且不需检测血型和交叉配合试验。目前外科自体输血常用的有三种方法。3.1 回收式自体输血 回收式自体输血(salvaged autotransfusion)是将收集到的创伤后体腔内积血或手术过程中的失血，经抗凝、过滤后再回输给病人。它主要适用于外伤性脾破裂、异位妊娠破裂等造成的腹腔内出血;大血管、心内直视手术及门静脉高压症等手术时的失血回输和术后6小时内所引流血液的回输等。目前多采用血液回收机收集失血，经自动处理后去除血浆和有害物质，可得到HCT达50%-65%的浓缩红细胞，然后再回输。3.2 预存式自体输血预存式自体输血(predeposited autotransfusion)适用于择期手术病人估计术中出血量较大需要输血者。对无感染且血细胞比容(HCT) > 30%的病人，可根据所需的预存血量，从择期手术前的一个月开始采血，每34天一次，每次300-400 ml，直到术前3天为止，存储采得的血液以备手术之需。术前自体血预存者必须每日补充铁剂和给予营养支持。3.3 稀释式自体输血稀释式自体输血(hemodiluted autotransfusion)即指麻醉前从病人一侧静脉采血，同时从另一侧静脉输入为采血量34倍的电解质溶液，或适量血浆代用品等以补充血容量。采血量取决于病人状况和术中可能的失血量，每次可采800-1000 ml，一般以血细胞比容不低于25%、白蛋白30 g/L以上、血红蛋白100 g/L左右为限，采血速度约为每5分钟200 ml，采得的血液备术中回输用。手术中失血量超过300 ml时可开始回输自体血，应先输最后采的血液。由于最先采取的血液中含红细胞和凝血因子的成分最多，宜在最后输人。 自体输血的禁忌证包括：血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染;血液可能受肿瘤细胞沾污;肝、肾功能不全的病人;已有严重贫血的病人，不宜在术前采血或血液稀释法作自体输血;有脓毒症或菌血症者;胸、腹腔开放性损伤超过4小时或血液在体腔中存留过久者。综上所述，由于输血有着诸多的潜在危险性及血资源的紧张强调合理的输血减少临床的用血量十分必要。临床医师应积极了解输血之新动向，参考输血指南用血，尽量避免不必要的输血，合理的使用其他血制品如血浆蛋白、凝血酶原等。随着自体输血在临床越来越广泛的应用，许多原本需要输血量不多的病人可无须输同种异体血，从而避免输同种异体血可能引起的不良反应，减少了临床用血量。自体输血虽然有很多优点，但并非绝对安全，有血液叫能被污染、溶血等危险性，因此在临床工作中要严格把握其适应证。