垂体腺瘤临床路径表单.doc

垂体腺瘤临床路径表单时间主要诊疗工作重点医嘱适用对象： 第一诊断为 垂体腺瘤（ ICD-10: C75.1/D09.302/ D35.2/D44.3 ）行经蝶 /经额或其他入路垂体腺瘤切除术（ICD-9-CM-3:07.61/07.62/07.63 ）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月 日出院日期：年月日标准住院日： 10-14天住院第1 天住院第2-3 天住院第 3-5天（手术日） 询问病史及体格检查 完成术前准备与术前评估， 实施手术 完成病历书写完成术前小结， 术前讨论记 完成手术记录 开化验单录，上级医师查房记录 完成术后病程记录 上级医师查房 根据患者病情确定手术方 上级医师查房 术前评估案 向患者及家属交代手术过程情 初步确定手术方式和日期 完成必要的相关科室会诊况及注意事项 术前有垂体功能低下的患者，需激素替代治疗3 天（口服强的松5mg tid ） 向患者和家属交代病情，签署手术同意书，自费协议书，输血同意书，委托书 向患者和家属交代围手术期注意事项长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 二级护理 平卧位（术中无脑脊液漏者平卧 饮食（普食 /糖尿病饮食 /其 饮食（普食 / 糖尿病饮食 /其1-3 天，有脑脊液漏者平卧一周）他）他） 次日改半流食 /其他 激素替代（必要时） 患者既往基础用药 氧气吸入，心电监护临时医嘱： 口服强的松5mgtid× 3日 记 24 小时出入量 化验检查（血尿常规， 血型，（术前垂体功能低下患者） 补液肝肾功能 +电解质 +血糖，感 口服抗菌药物（经碟入路） 激素替代：氢化可的松 100mg iv染性疾病筛查，凝血功能） 抗菌药物眼液滴鼻tid × 3Q12h（经蝶） /地塞米松 5-10mg心电图，胸片日（经蝶入路者）iv Q12h( 开颅 ) 内分泌检查：性激素六项，临时医嘱： 静脉抗菌药物（经碟入路）生长激素， -（肢端 术前医嘱： 常规明日全麻下 控制血压和血糖肥大症），甲功五项（T3、行经蝶 /经额 /其他入路垂体 必要时抑酸治疗 （预防应激性溃T4、 TSH 、 fT3 、 fT4 ），血腺瘤切除术疡药物）清皮质醇（ 8am、5pm、12pm） 术前禁食水临时医嘱： 24 小时尿游离皮质醇/17-羟 一次性导尿包 抗菌药物（术前 0.5 小时用）皮质类固醇（必要时） 其他特殊医嘱 氢化可的松 100mg（术中用） 请眼科会诊（查视力、 视野） 镇痛，止吐 头颅正侧位 X 光片 查血常规， 电解质， 血气等， 酌 副鼻窦 CT(经鼻蝶入路者 )情对症处理 1 个月内的头颅磁共振 治疗尿崩药物（尿崩症状时用）T1,T2 平扫加强化 头颅 CT：肿瘤切除情况，除外 肺功能、超声心动（视患者颅内出血、 硬脑膜外血肿等 （酌情况而定）情） 其他特殊医嘱主要 介绍病房环境， 设施和设备 宣教，备皮等术前准备 随时观察患者病情变护理 入院护理评估 提醒患者明晨禁食水 术后心理和生活护理工作病情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名时间住院第 5-7 天住院第 6-13 天至住院第 10-14 天（术后第 1-2 天）（术后第 3-9 天）（出院日） 上级医师查房， 观察病情变 上级医师查房，观察病情变化 上级医师查房， 评估切口愈化 完成常规病历书写合情况，有无手术并发症， 完成常规病历书写 调整激素用量，逐渐减量判断垂体腺瘤切除情况，是 注意意识状态、体温、尿量 经鼻蝶手术患者： 拔除鼻腔碘仿否需要进一步放射治疗，能主等，注意水电解质平衡，予纱条（无脑脊液漏者） ，有脑脊否出院要对症处理液漏者 7-10 天拔除 完成出院记录、病历首页、诊 注意视力变化 经蝶手术患者： 静脉抗菌药物改出院证明等疗 复查头颅 MRI ，确认肿瘤切工口服（无脑脊液漏者） ，有脑脊 向患者交代出院注意事项：作除情况液漏者静脉抗菌药物使用7 天复诊时间、 地点、检查项目、 多尿病人每日查电解质， 注意水紧急情况时的处理电解质平衡 将“垂体腺瘤随访表”交患 根据垂体腺瘤类型及临床症状，者复查相关激素长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱： 一级护理 强的松 5mg tid 出院带药 半流食 必要时应用抑酸药预防应激性 激素替代治疗，逐渐减量 氢化可的松 100mg iv Q12h/溃疡（酌情）或地塞米松 5-10mg iv Q12h 经蝶手术无鼻漏停用抗菌药物 残余肿瘤放射治疗（酌情） 必要时应用抑酸药 （预防应 治疗尿崩药物（尿崩症状时使 术后 1 个月耳鼻喉科门诊进激性溃疡）用）行鼻内镜检查重 抗菌药物应用 3 天（经碟手 控制血压和血糖等内科用药（口点术后）服）医嘱 治疗尿崩药物 （尿崩症状时临时医嘱：使用） 经鼻蝶手术患者： 拔除鼻腔碘仿 控制血压和血糖纱条（无脑脊液漏者） ，有脑脊临时医嘱：液漏者 7-10 天拔除 补液：保持出入量平衡 经额手术拆线（ 5 天） 血清皮质醇 / 24h 尿游离皮 相关激素水平（垂体腺瘤类型）质醇 (Cushing 病 ) 电解质（尿多者）主要 随时观察患者情况 随时观察患者情况 指导患者办理出院手续护理 术后心理与生活护理 术后心理与生活护理工作病情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名