深圳市特种设备安全管理人员考核申请表.doc

深圳市特种设备安全管理人员考核申请表姓名性别照片通信地址学历邮政编码身份证号移动电话申请考核 作业种类特种设备安全管理申请考核 作业项目A4-电梯口人5-起重机械口人8-场内机动车辆A3-锅炉圧力容器压力管道安全管理（额定工作压力23.8MPa的蒸汽锅炉、长输压力管道除外）用个人单位单位联系人单位地址市区街道联系电话是否委托考试机构办理取证手续：（3是冈否工作简历自20 年 月至20 年 月至今一直在从事特种设备安全管理相关辅助工作,并从事的实习操作。安全教育培训 和实习情况20_年_月至20_年_月参加深圳市质量技术监督培训中心主办的特种设备安全 管理员安全教育和培训，20 年 月至20 年 月在从事安全管理的实习操作。相关资料0身份证明（复E卩件，1份）0照片（近期2寸、正面、免応、白底彩色照片，2张）0学历证明（毕业证复E卩件，1份）0安全教育和培训证明（1份）0实习证明（1份）B其他声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责.申请人（签字）：年 月 日注：1、“安全教育和培训证明”由培训机构提供实习证明”由用人单位或者实习单位提供。2、报考A5起重机械、A8场内机动车俩安全管理专业还需提交体检报告。