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瀑布学说和机制第一阶段：凝血酶原激活物形成 第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个, 尚有高分子量激肽原(HMWK),激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于 Vitk,称Vitk依赖因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态凝血反应是凝血因子通过酶促反应而相继被激活, 以瀑布效应形成纤维蛋白的过程凝血机制（蹄学说）（一）内源性凝血途径FKa-Vma-Ca2+-PFSg （内源性X 因子 激活物Xa） o呐源性凝雌径xn表面接触KK（胶原纤维、白陶土、玻璃表面）HMWKPKaMl（二）外源性凝血途径外源性凝血途径是指从FIH释放至IIIHIEB （外源性X因子激活物）的形成。(三)共同凝血途径包括三个阶段：(1) 凝血活酶的生成(2) 凝血酶的形成纤维蛋白的形成Xa,Ca2+, Va IPF3II （凝血酶原）>11 a （凝血酶）1（纤维蛋白原）一 纤维蛋白单体（FM）|Ca2+可溶性纤维蛋白Ca2+1X ma一 不溶性纤维蛋白（交联纤维蛋白）凝血机制图表面接触TF-VIIa-Ca+FIXaFVIIIaCa+PL内 源 凝 血 系 统出血性疾病的实验检查(activated partial thromboplastin time, APTT)原理参考值因子活化剂 b”、磷脂（替 m浆21-40秒（或与正常对照相差5秒以内）正常对照10s以上者正常对照5s以上者延长缩短意义】 延长:1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷（如VIII、IX、XI/血友病甲、乙、丙）2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原J3. 严重肝病、DIC.循环中抗凝物质增多普通肝素应用的首选监测指标4.缩短:高凝;I犬态(hypercoagulation state)（脑血栓.心梗、DIC高凝期）(Prothrombin time， PT)原理参考值9-14si w T:.g7«意 义为外源性途径的筛选试验延长：1. 因子II、V、VII、x单独或联合缺乏2. 严重纤维蛋白原降低（尤其lg/L时）3. Vitk缺乏症、严重肝病 4.纤溶亢进（如DIC后期）5.循环中抗凝物质增加，如SLEINR 2-3缩短:(thrombin clotting time, TT)参考值原理徐隹凝血酶16-18s超过正常对照3s为延长IL < 跟$ 育:r 二二. 一、 ' '意义主要检测凝血过程第三阶段1. 纤维蛋白原质与量异常2. FDP增多，如纤溶亢进3. 循环中抗凝物质增多，如AT-III、肝素 样物质4. 异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤参考值双缩腺法意义减少：1. 先天性纤维蛋白原缺乏症2. DIC （消耗过多）3 严重肝病 增高1.咼凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等 -2.生理性：部分正常老人，妊娠晩期实验项目的选择初筛试验筛选试验确诊试验结果判断束臂 试验BTPit计数血块收缩试验+N/fN血管因素+延长I不良匕血丿板量减少+延长N不良血小板功能异 ' ,上i常、vWDNNN凝血因子异常可能进一步做以下筛选试验1.仅有APTT延长提示内源性途径因子异常：尤其是VIII、IX、XI不能用正常血浆纠正：提示抗VIII、2仅有PT延长提示外源性因子异常（FII、V、VII、X）Vitk缺乏（II、VII、IX、X为Vitk依赖因子）严重肝病 延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多=_-一 宀*宀' iWTTTr.3.全部异常纤维蛋白原缺乏症FDP增多血中抗凝物质增多 肝功能衰媪进一步做有关因子的测定（确诊试验）出血性疾病的临床诊断"3111（二）出血频度、程度逊（三）临床表现()病史特征1年龄 出生后出现的出血如脐带断端出血、幼年期出 血是遗传性疾病的特征，见于各种凝血因子缺 乏； 产后数小时出现的紫瘢和淤斑伴血小板减少, 应考虑同种免疫性血小板减少性紫瘢。 年轻或成年后出血多为获得性因素所致，如免疫性血小板减少性紫瘢、凝血因子抑制物出 现。轻度血友病可在成年后发病。 老年期出血常与血管病变有关。 随年龄增加而改善的出血，是血管性血友病及先天性血小板功能缺陷的临床特征 老年人的免疫性血小板减少，应警惕继发于淋 巴系统恶性增殖性疾病（恶性淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病）的可能，凝血因子活性下降应 考虑循环中存在病理性抗凝物质。2.性别 血管性血友病属于常染色体遗传，男女均可 患病，随着检测水平提高，证实该病在遗传性疾 病中发病率最高。 血友病甲在男性中占绝大多数，女性甚为罕 见。青年女性常患免疫性血小板减少。4.药物 无诱因的出血或临上原发病不能解释的出血，常提示患者 有严重的出血性疾病，如重型血友病或DIC。 丿手术或轻度外伤后出血，特别是渗血不止是遗传性疾病 的重要特征。 丿手术或轻度外伤后延迟出血见于凝血机制障碍，而不常 见于血管一血小板性出血。 大型手术，特别是联合器官移植、严重创伤后的出血如果 排除大血管损伤，表明可能伴发Die。 子宫、卵巢、前列腺、胰腺、甲状腺是纤溶酶原活化剂 (tPA)含量最丰富的部位，这些部位手术后出血应考虑原发性纤维蛋白原溶解亢进的可能。小伤或注射部位出血不止，常提示有血小板减少、严重 -凝血机制缺陷或复合性止凝血机制紊乱。 药物过敏性紫瘢，相关药物如青霉素、链霉素、 磺胺药.异烟阱等；WF 药物免疫性血小板减少性紫瘢，相关药物包括水 杨酸类解热镇痛药、多种抗生素 药物致血小板生成减少，如抗肿瘤药物引起骨髓 抑制；氢氯嚎嗪、雌激素类选择性抑制巨核细胞 生长。 宀-影响血小板功能的约物，包括：影响刖列腺素合 成的药物如阿司匹林，增加血小板cAMP类的药物 如双0密达莫、肝素及纤溶剂（一）出fin频度、程度1.经常性严重出血提示有遗传性凝血机制障碍、重 症血管性血友病、重症肝病。2 间歇性反复出血 为血小板减少性疾病的常见表 现。固定部位的反复出血，表明局部血管性病变 如遗传性毛细血管扩张症。3.过性出血通常提加获得性疾病，女：病毒感染 导致急性特发性血小板减少性紫瘢；凝血因子抑 制物的形成；药物免疫性血小板减少及过敏因素等。4.暴发性出血多为严重血小板减少及复合性止凝（三）临床表现 1.皮肤粘膜出血 2.深部器官出血 3.内脏出血出血性疾病的治疗(-)毛细血管-血小板型止血缺陷局部治疗：压迫冷敷、凝血酶及应用明胶海绵等 降低血管壁脆性和通透性的药物包括 路丁：黄酮类，可增强毛细血管壁抗力；安络血：可增强毛细血管及周围组织中的酸性粘多糖，降低 血管壁通透性；止血敏(dicynone):增强血小板粘附，降低血管壁通透性; 维生素c :作为轻化酶的辅酶参与胶原组织中脯氨酸和赖氨 酸轻化；"肾上腺皮质激素：可降低血管壁脆性和通透性。.仝处旨选用血管收缩药，如垂体后叶素等。_ - 二-一一、二 k.&2v；二讥 、二亠亠曲促进血小板生成药物：血小板生成素(TPO)可刺激骨髓巨核细胞生长发育 成熟及血小板生成；:止血敏尚有促进血小板由骨髓释放作用。增强血小板功能药物：巴曲酶(立止血)，为血液凝固酶，促进血小板活化, 诱导血小板聚集。-肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、大剂量免疫球蛋白、 售脾切除异对免疫性血小板减少有效一*血小板输注的适应证严重血小板减少症«20 xlO9/L） 或（和）血小板功能缺陷。(_)凝血障碍一抗凝物质型止血缺陷维生素K :参与因子II、VII、IX、X的合成。 新鲜冷冻血浆：富含因子II、V、VII、IX X XIXII;、冷沉淀物：富含因子I、网、刈、vWF、Fn； 纤维蛋白原制剂； 因子VIII浓缩物；适应证：严重肝病、血友病、维生素K缺乏、DIC、 溶血性贫血、血栓形成、病毒性肝炎、AIDS等。(三)纤维蛋白溶解活性增强氨基己酸(EACA):竞争性抑制纤溶酶原与纤维蛋白 的结合，使纤溶酶原不被其活化剂激活，适应证：全身纤溶亢进(高纤溶酶血症、肝病、肿瘤、 手术)、局部纤溶亢进(节育环月经过多、蛛网膜 下腔出血、前列腺术后)；同类药物有氨甲苯酸(PAMBA)和氨甲环酸(AMCA)。