自闭症、孤独症儿童感知觉评估表.docx

儿童姓名:评估次 数 评估日 期儿童年 龄评估第一次孤独症儿童感知觉评估0：出生年月日第二次中心：第二次第四次代号评估范围评估工程评估记录P、E、F或X参考年 龄备注1视觉视觉注 视注视光线刺激0-6月2注视颜色刺激0-6月3视觉追 视灵活追视4-6月 4追视飘动物体6-12 月5追视快速运动物体12-18 月 6视觉辨 认识别熟悉人物的面孔如：爸爸、妈妈5-6月7识别自己的影像12-15 月 8识别常见物品12-24 月9识别1种颜色16-20 月10识别2种颜色22-26 月11找出两种不同的颜色35-38 月12视觉记 忆及重 整指出图形拼块的正确位 置34-39 月13指出动物拼块的正确位 置34-39 月14完成物品拼板45-49 月15完成动物拼图45-49 月16颜色积木配对45-49 月17杯下寻物58-62 月18视觉偏 好对图画感兴趣20-25 月19表现出使用惯用眼30-36 月 20听觉听觉反 应母亲叫名有反响0-6月21对突发声作出反响0-6月22听到两侧或身后响声， 头会转向声源3-6月 23听觉 注意注意声音0-6月24专心聆听音叉响声5-6月 25专心聆听秒表8-9月 26听觉辨 别别人叫自己名字时会作 出反响，而对其它名字那么 没有反响。6-12 月27聆听响板声及转向声源7-15 月28聆听哨子声及转向声源7-15 月29聆听摇铃声及转向声源7-15 月30分辨声音的长、短、强、 弱、块、慢24-36 月31分辨生活中和自然界的 各种声音24-36 月32辨听常见的乐器声36-48 月33分辨2种以上的铃声或 节奏音48-60 月 34触觉触觉反 应对东西碰撞身体时，做 出适当的反响3-6月 35对3种不同触觉刺激作 出反响0-12 月 36对自己的衣物湿了有反 应12-24 月37触觉辨 别凭触觉配对物品24-36 月38凭触觉挑选常见物品24-36 月39凭触觉区分轻重36-48 月40凭触觉区分干湿36-48 月41触摸物体的形状48-60 月42触觉记 忆触摸物体按大、小排列60-72 月43触摸物体按轻、重排列60-72 月 44味觉味觉反 应对3种不同味道作出反 应0-12 月45味觉辨 别分辨酸、甜味道12-24 月46分辨咸、苦味道12-24 月47区分食物的冷热24-36 月48味觉记 忆区分各种味道的浓和淡 如：甜味36-48 月49区分食物的软、硬和滑、 粗48-60 月50识别混合味道的食物60-72 月 51嗅觉嗅觉反 应对3种不同气味作出反 应0-12 月52嗅觉辨 别分辨香、臭气味12-24 月53依气味配对48-60 月54嗅觉记 忆根据气味，指出或说出 常见的食物24-36 月55根据气味，说出两种水 果的名称24-36 月备注 代表观察工程 代表观察或直接评估工程 工程号前面没有任何标注的为直接评估工程 评分方法：通过P记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能单独完成某工程中间反响项E不计分，表示儿童虽然未能完成某工程，但具有所要求动作的 意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某工程不通过F记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个工程题数 级别通过中间项未通过 总分