北京大学医学部学生家庭经济情况调查表春季.docx

北京大学医学部学生及家庭经济情况调查表填表说明（填表之前请仔细阅读）1. 此调查表一式三份，为申请家庭经济困难认定、国家助学贷款及各项资助所必备表格。请打印后进行填写， 不要改动表格格式， 并按要求及规定时间提交相关材料， 个人务必保存好一份。2. 所有申请家庭经济困难认定的学生都要认真如实填写，所有选项不能空缺，不得涂改，如需重填， 可在北京大学医学部学生资助中心网站下载中心中下载。 如有特殊情况请另附表格说明。3. 请务必在每一份上加盖乡、镇或街道一级民政部门公章（鲜章）。 民政部门公章必须含有民政字样（如民政局、民政办公室） ， 其他部门公章不予认可。 若当地民政部门因故取消，而代之以社会事务办公室，则可以盖社会事务办公室的公章。4. “希望获助金额”是指为维持在校期间学习和基本生活，除去家庭与本人所能筹集到的资金，还希望能获得的资助金额。5. “大学期间累计获助金额”包括学生在校期间获得的各项资助，包括学校助学金、社会爱心人士资助以及家乡提供的各类资助或奖励。6. “家庭成员”一般只包括父母和未结婚的兄弟姐妹（已故家庭成员无需写上）。若父母离异的，请在不共同生活的一方后标明“离异” ， “年收入”处填写其所提供的抚养费用，但在家庭人口数中不进行计算。 如果祖父母或外祖父母由父母亲独立赡养， 可计算在家庭成员中，但必须提供由父母独立赡养的相关证明（由村委会或居民委员会出具证明） 。7. 城镇居民“家庭年总收入”包括所有家庭成员的工资及奖金、福利、津贴等；农村居民“家庭年总收入” 包括所有家庭成员全年货币收入和实物收入的总和； 父母离异的， 非共同 生活方提供的抚养费用也要计算在收入之中。8. 父母有工作单位的，必须提供所在单位人事部门联系人及联系电话信息，以备回访核查。9. “总平均绩点”是指大学期间总的平均绩点，非上学期或上学年绩点； “社会实践情况”请填写上一年所参加的具有代表性的活动； “所获奖励奖学金” 请填写上一年获奖情况。10. 家庭经济困难原因请如实详细填写，不可笼统写成经济困难，申请补助之类。11. 请如实出具相关证明的复印件， 并将证明材料一并附后。（ 1 ）若家庭为低保户或低收入家庭，需提供相关证明。（ 2 ）如有家长体弱多病，需附相应病例证明。（ 3 ）本人或家长为残障人士，应提供残疾证明。（ 4 ）如家长失业，需出示家长的失业证明，并注明失业时间，是否已经再就业。（ 5 ）如家长内退，要提供单位出具的内退及工资收入证明。（ 6 ）如家长在政府部门或事业单位工作的，需要提供单位出具的职务和工资证明。（ 7 ）如家长为个体经营者，应提供营业执照和纳税证明。（ 8 ）其他有助于说明自身情况的证明材料。12. 如有疑问请拨打电话 010-82801214 咨询。北京大学医学部学生及家庭经济情况调查表（ 2016 年春季）院（系）：专业：年级：学号：姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口口城镇 口农村3 占 才7邮箱手机号码宿舍地址£1学费元/年住宿费元/年 开销元/月 希望获助金额元/年孤残口是口否单亲口是口否烈士或优抚对象子女是口否第庭申请家庭经济困难学生认定大学期间累计获助金额（含校内外）兀家庭 联系 信息家庭通讯地址父亲联系电话母亲联系电话家庭成姓名年龄与本人 关系学历工作（学习）单位职业年收入 （元）人事部门联系人 及联系电话1家庭人口数 家庭年总收入元家庭人均年收入 元/人/年学习 实践 情况总平均绩点2015.01-2015.12 社会实践情况2015.01-2015.12 所获奖励奖学金家庭 经济 困难 原因（不少于150字，请详细描述家庭经济困难原因。）签 早本人确定上述信息填写真实 无误，若经查实，存在虚假信 息，愿意承担相应责任。学生签字：上述信息填 写真实无误。学生家长或 监护人签字：学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门经办人签字：联系电话：单位名称：（加盖公章）（非乡镇或街道一级民政部门请勿盖章）2016年月日注：（1）本表一式三份（先复印后盖章），医学部学生资助中心及各学院学生办公室各留存一份；学生本人务必留 存一份，以备申请助学金时使用。（2）医学部学生资助中心会对此表内容进行回访，并将认定结果进行公示。请务必仔细如实填写，若一经查实有 虚假信息，将取消困难学生认定资格与各类助学金的申请资格，并将相关情况反馈至所在学院。