外伤性硬膜下积液临床治疗.doc

外伤性硬膜下积液临床治疗外伤性硬膜下积液临床治疗Clinical Treatment of Patient with Traumatic Subdural Hygroma 黄海林，成刚 * ，谭学书HUANG Hai lin ，CHENG Gan，gTAN Xue shu （四川省绵阳市中心医院神经外科，四川绵阳 621000）（ Department of Neurosurgery ，Mianyang Central Hospital ， Mianyang Sichuan 621000 ，China 摘要: 目的:探讨外伤性硬膜下积液的治疗经验。方 法:对 46 例外伤性硬膜下积液患者的临床资料进行回顾性分析。结果 :非手术 治疗 20例。手术治疗 30 例次，其中腰蛛网膜下腔置管持续引流脑脊液 5 例， 钻孔外引流 19 例，骨窗开颅蛛网膜撕口 4 例，积液腔腹腔分流 2 例。结论 :对 外伤性硬膜下积液患者，应采取个性化的综合治疗方法。关键词: 硬膜下积液；治疗中图分类号 R651.1 +5文献标志码 A文章编号 10020179 （2009）01001902Abstract:Objective:To investigate the efficacy of treatments in patients with traumatic subdural hygroma.Methods:Clinical data of 46 patients with traumatic subdural hygroma were analyzed retrospectively.Results:Nonsurgical treatments were given to 20patients and surgical procedures including lumbar drainage， burhole external drainage and cranioectomy were selected accordingly to the other cases.Conclusion:A individualized strategy should be administrated to patients with traumatic subdural hygroma.Key words:subdural hygroma ； treatment 外伤性硬膜下积液（ Traumatic subdural hygroma ，TSH ）发病率占颅脑外伤 的 0.5%2%。随着颅脑 CT和 MRI 检查普及，临床诊断该病较易，但缺乏特异 性治疗措施，部分病例迁延不愈。自 2000年1月至 2005年 12月本科共收治 TSH 46例，现回顾性分析其临床资料，并报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 :本组患者 46 例，男 26例，女 20例；年龄 1290 岁，平均 45.7 岁。首次发现 积液时间为外伤后第 1180天，平均 17 天。致伤原因有车祸伤 36 例，跌伤 10 例；其中闭合性颅脑损伤 40例，开放性颅脑损伤 6例。1.2 临床表现 : 意识清醒无明显头痛、头昏 11 例，伴头痛、头昏者 30例。意识朦胧 5 例。所 有患者均无明显神经系统定位体征。 46 例患者均行颅脑 CT检查，其中 15 例行 MRI成像。双侧积液 31 例，均位于额颞部。单侧额或颞部 12例；其中合并纵 裂积液 6 例。单纯纵裂积液 3 例。1.3 治疗方法 :20 例采用非手术治疗，包括早期行高压氧、腰穿、应用扩血管药物，减用或停 用脱水药物等处理。手术治疗 30 例次，其中腰蛛网膜下腔置管持续引流脑脊液 5例，钻孔外引流 19例，骨窗开颅蛛网膜撕口 4例，积液腔腹腔分流 2 例。其 中再次手术者 4 例。2结果随访 312 个月， 35例患者颅内积液消失或明显减少； 7 例无明显改变（其中3 例转化成慢性硬膜下血肿）， 4 例积液复发。症状好转或消失 41 例，无效 5 例。3 讨论TSH的发生原因主要与下列因素相关 : 颅脑创伤过程中，脑表面的蛛网膜破裂 形成单向活瓣，使脑脊液易进入硬膜下腔，但不能回流。外侧裂区蛛网膜破裂 者，大脑中动脉搏动可成为脑脊液经蛛网膜裂孔进入硬膜下腔的推动力；颅 脑创伤后破坏了血脑屏障，毛细血管通透性增强，血浆成分大量渗出，形成积 液聚集于硬膜下腔，其蛋白含量高，渗透压亦高，周围脑细胞水分和蛛网膜下 腔脑脊液增多。老年患者因脑萎缩的存在，使颅内游离间隙增大，蛛网膜下腔 脑脊液增多，有利于本病的发生 1 。一般将 TSH分为急性与慢性 2 型。急性型常发生在伤后 72 小时内，无包膜形 成。慢性型多在伤后数周形成，有包膜包裹2 。2003 年，刘玉光在观察了 192例 TSH的基础上提出了分为消退型、稳定型、进展型和演变型的新 分法3 。他把 CT动态观察积液逐渐减少，临床症状好转者分为消退型； CT动态观察 4 周内积液无增多或减少，相应的临床症状无明显变化者分为 稳定型； CT动态观察积液逐渐增多，且脑受压或相应的临床症状逐渐加重者分 为进展型； CT动态观察积液演变为慢性硬膜下血肿，出现慢性颅内压增高症状 者分为演变型。除了演变型头外伤至出现症状的间隔时间较长外，其余均在 1 周至 3 周之内。主要鉴别诊断 : 外部性脑积水。多见于小儿，是一种良性自愈性疾病 4 。CT表现为额区，额顶区蛛网膜下腔增宽，前部半球间裂增宽，相邻 脑沟增宽、加深，其他部位蛛网膜下腔不宽或稍宽。外部性脑积水脑组织变 薄，密度低，脑沟普遍加深。增强扫描见点状强化血管影与颅骨内板相邻，而 硬膜下积液的血管影远离颅骨内板。外伤性脑萎缩。表现为蛛网膜下腔广泛 性增宽，不局限于额顶区，大脑半球间裂增宽范围亦为整个纵裂，多伴有脑室 扩大5 。首选非手术治疗。本组中大部分患者保守治疗效果良好。多数患者的症状为脑 挫伤、脑肿胀等原发脑损伤所致。填塞效应消失后，加上脑萎缩、脑软化等因 素常致硬膜下间隙增宽，此时脑压不高，手术引流难以奏效，术后积液易复 发，或导致原有的症状加重。此类积液最好不要急于手术6 。临床上单孔钻颅引流也可取得良好疗效 7 。是否手术应从临床症状，腰穿测压是否增高， CT或 MRI 显示是否有占位效应等方面综合考虑，而不应仅以蛛网 膜下腔是否增宽作为诊断和手术的唯一标准，这一点值得注意。手术方式有 : 腰 蛛网膜下腔置管持续引流，钻孔引流术，积液区蛛网膜造瘘术，积液腹腔分流 术，开颅积液囊剥离术等。可根据实际情况选用。4 参考文献 :1 江基尧，朱诚 . 现代颅脑损伤学 M .第二军医出版社， 1999.2 刘玉光，朱树干，江玉泉，等 . 外伤性硬膜下积液演变的慢性硬膜下血肿J. 中华外科杂志， 2002，40:360 362.3 刘玉光，贾涛，刘猛，等 . 外伤性硬膜下积液的分型与临床特点 J.中 华外科杂志， 2003，41:763 765. 4 Nishimura K ， Mori K ， Sakamoto T， et al.Management ofsubarachnoid fluid collection in infants based on a longtermfollowup study J .Acta Neurochir（Wien） ， 1996， 138（2）:179184. 5 Wen ZQ.The CT diagnosis ang clinical application of exterior hydrocephalus J.Chin J CT MRI ，2004， 2（2）:17 19. 6 Marquardt G ， Weidauer S ， Lanfermann H ， et al.Cerebralvenous sinus thrombosis manifesting as bilateral subdural effusion J .Acta Neurol Scand ， 2004， 109（6）:425 428. 7 Cao W，Chen FH，Wang JY， et al .The treatment of chronical subdural hematoma by improved monohole craniotomy J .Chin JModern Med，2003，13（ 11）:113 115.