疑难病例讨论记录.docx

；姓名：田? 性别：男 年龄：27岁 床号：206-2 病历号：12793入院时间：2010年03月03日09时30分讨论时间：2010年03月08日16时00分主持人姓名及专业技术职务： 科主任 参加人员姓名及专业技术职务：主治医师 主治医师 住院医师 住院医师副主任医师 护士长 主管护师 樊华 护师 护师 护士 护士 讨论记录：青年男患，因“右侧口眼歪斜一月”入院，感冒后起病，主要表现为右侧面部板滞，右侧口角向左侧歪斜、右眼睑闭合不全，说话漏风、喝水漏水、进食夹饭。无心慌、胸闷，无耳痛、耳鸣、耳聋及肢体麻木无力等症。入院查体：T36.4、P80次/分、R18次/分、BP130/85mmHg，心肺腹无异常，舌前2/3味觉减退，右侧额纹消失，右眼睑闭合不全，右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，鼓腮试验（+），示齿试验 （+），抬眉试验（+）。辅助检查：入院查血常规、尿常规、血糖、血脂无异常。目前情况：采用针刺、拔罐、灸法、推拿、理疗及中药汤剂内服益气活血，化瘀通络，药物营养神经，星状神经节阻滞及静滴黄芪针益气活血、改善微循环及指导患者功能锻炼等治疗。目前患者自觉右侧面部板滞症状有所缓解，仍存在严重的联动运动，上额运动微弱，用力闭眼不能完全闭合，面部静止时不对称，以说话时为甚，说话漏风、喝水漏水、进食夹饭。讨论目的：加深对面神经炎的认识与学习，优化治疗与护理方案。？：患者已加用艾灸，灸法具有温散寒邪，温通经络，活血逐痹，化瘀散结，回阳固脱，防病保健等作用。面瘫多属于阴虚邪客，尤其中老年人更以阴虚体质为多，在艾灸的作用下，虽温灸祛寒而病愈，但络脉阴亏血少却更甚，阴虚阳亢则生风动血，血虚不能濡养络脉、经筋，日久血虚更甚，肌肉失于濡养则萎缩，在面瘫后期往往会出现难以治愈的面肌痉挛。因此对于中老年面瘫患者属于阴虚者慎用，年轻患者思虑、劳累过度者亦应当慎重使用灸法。 ？：参照针灸治疗学及面神经麻痹中面瘫诊断标准，结合患者发病特点与临床表现，目前诊断明确，神经定位标准：鼓索以下：定位在面神经管内，面神经鼓索以下部位受损，临床表现：面肌麻痹，额纹消失，眼裂变大，眼睑不能闭合或闭合不全，鼻唇沟平坦，口角下垂，示齿时口角歪向健侧。鼓索及鼓索以上部位受损，临床表现除上述症状外尚可表现有舌前2/3味觉减退或消失，涎腺分泌障碍，听觉过敏或听觉障碍。该患者为鼓索以上面瘫，较鼓索以下面瘫治疗难度相对大，患者急性期疗效欠佳，目前病程已近1月，预后一般。？：面瘫症状因患者体质、病情不同而表现各异，本着疏通经络气血的治疗原则，不同的症状选取相关的穴位，而太冲和合谷穴是不可或缺的。合谷是手阳明经大肠经的原穴，太冲是足厥阴肝经的输穴，阴经“以输代原”，故又为原穴，可改善和调节肝脏功能。一阴一阳，于调阴之中又调其阳，协调阴阳气血。合谷配太冲属于开四关，疏通上下气血，活血通络。从二穴输穴特异性、归属经脉的循行配合使用等方面来说太冲与合谷应贯穿于面瘫整个治疗过程。？：越来越多研究表现配合星状神经节阻滞及灸法能明显提高面神经炎的疗效。星状神经节阻滞可解除颈动脉、椎动脉及其分支痉挛，增加其分布区的血流，改善其分布区的血液循环，消除神经鞘水肿，改善神经营养状态及缺氧，防止继发性神经损害。此外该阶段治疗应加强表情肌锻炼，西药治疗以营养神经、理疗为主，中医给予针刺强刺激，中药以活血化瘀、调气补血为主。 ？：现代医学认为贝尔面瘫因风寒、病毒感染等原因引起局部神经血管水肿，出现髓鞘脱失，甚至轴突变性所致，并认为早期施行抗炎、消水肿、防止神经变性、及时修复神经损伤是治疗关键。该患者起病急，就诊及时，处于急性期，该期采用正确有效的治疗措施十分重要，直接影响着病情的转归及预后。针灸可有效地刺激面神经，改善神经的营养，促进神经组织的代谢，提高其兴奋性，从而有利于病损面神经功能的恢复。面瘫恢复期针刺应以活血化瘀，培补脾胃、荣肌养筋为主，采取循经取穴、头部穴位、面部局部三线法取穴。面部局部三线法取穴：从神庭、印堂、水沟至承浆，这些穴位在人体面部正中线上称为中线；阳白、鱼腰、承泣、四白、巨髎、地仓在面前旁正中一条线上，称为旁线；太阳、下关、颊车在面部侧面的一条线上，称为侧线。始终以三条基本线上的穴位为主穴，配合攒竹、鱼尾、迎香、夹承浆等穴位。护士？：患者由于长期不能闭眼，瞬目使角膜暴露、干燥，易致感染，可戴眼罩防护，或用左氧氟沙星眼药水预防感染，行TDP治疗时应用纱块遮住眼部。 ？：急性期应注意休息，面部要持续保暖，勿用凉水洗脸，外出时应戴口罩，睡觉时勿靠近窗边，以免再受风寒。？：嘱患者嘱医嘱按时按量服药，服用强的松要严格执行医嘱，不可随意增减剂量，并观察有无副作用。？：指导患者自主功能锻炼，可对着镜子做皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹哨等动作，并进行面部环形按摩。治疗应保持耐心，树立治疗信心，不要操之过急，平素应加强锻炼，增强体质。？总结：青壮年男患，感冒后起病，病程近一月，病邪客于面颊肌肤，正气耗伤，经脉阻滞，气血亏虚，气虚则血运迟滞，血虚则肌肤失养。“邪之所凑，其气必虚”，因失治或久治不愈成后遗症者更是气血亏虚，缠绵难愈，治疗宜益气活血，化瘀通络，滋养面颊肌肉经筋，以愈僻。现代医学认为贝尔面瘫因风寒、病毒感染等原因引起局部神经血管水肿，出现髓鞘脱失，甚至轴突变性所致，并认为早期施行抗炎、消水肿、防止神经变性、及时修复神经损伤是治疗关键。该患者目前病程将近1月，处于恢复期，该阶段治疗应加强表情肌锻炼，西药治疗以营养神经为主，仍可采用星状神经节阻滞治疗，中医给予针刺强刺激，中药以活血化瘀、调气补血为主，本病因容貌改善，患者的身心负担较大，应加强对患者的心理疏导，树立治疗信心，积极配合治疗，尽早使病情得到最大程度的改善。 上级医师（主持医师）签名： 记录医师签名：.