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临床技能考试肠梗阻病例分析试题编号： 25（2015 年）病历摘要女性，35 岁。腹痛、 腹胀、 呕吐， 停止排便、 排气 1 天。患者于 1 天前无明显诱因出现阵发性腹痛，呈绞痛，以右下腹为重，同时腹胀，停止肛门排便、排气。腹痛逐渐加重，伴恶心、呕吐，呕吐物初为胃液及胆汁，以后呕吐物有粪臭味。共呕吐 56 次，量约 10001500ml，尿量约500ml/ 天，对症治疗未见明显好转。既往大小便正常， 2年前曾因化脓性阑尾炎穿孔行阑尾切除术。查体：T37，P102 次 / 分，R20次/ 分，BP130/80mmH。g急性病容，神志清，全身皮肤未见黄染，皮肤黏膜干燥，弹性稍差。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率 102次/ 分，律齐，腹膨隆，右下腹有手术瘢痕，可见肠型及蠕动波， 全腹柔软， 轻压痛， 无反跳痛， 未触及明确肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音高亢。直肠指诊：腔内空虚，未触及明确肿物，指套无血迹。实验室检查：血常规： Hb 160g/L ，WBC 11.5x10 9/L, 血+3.0mmol/L ，血 N a+135mmol/L，血 ClK+105mmol/L。立位腹部 X 线平片如图。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间： 15 分钟评分标准 总分 22分一、初步诊断 5分1. 急性肠梗阻 2.5分（机械性、完全性、单纯性低位小肠梗阻） 1 分2. 低钾血症 1 分3. 阑尾切除术后 0.5分二、诊断依据 （初步诊断错误， 诊断依据不得分；5未分别列出各自诊断依据，扣 1 分）分1. 急性肠梗阻：（1）腹部手术史。 1 分（2）腹痛、腹胀、呕吐，呕吐物有粪臭味。停 1 分止排便、排气 1 天。（3）腹部膨胀，肠鸣音亢进。 1 分（4）立位腹部 X线平片可见多个小肠气液平面。 1 分2. 低钾血症：血清钾 3.0mmol/L 。 0.5分3. 阑尾切除术后： 曾因化脓性阑尾炎穿孔行阑尾 0.5切除术。 分三、鉴别诊断 3分1. 肠道肿瘤 2 分2. 输尿管结石 1 分四、进一步检查 3分1. 尿常规。 1 分2. 腹部 B 超。 1 分3. 肿瘤标志物。 0.5分4. 肝、肾功能，复查血电解质。 0.5分五、治疗原则 6分1. 禁饮食、留置胃管持续胃肠减压。 2 分2. 维持血容量和水、电解质平衡，适当补钾。 2 分3. 保守治疗无效则手术治疗。 1 分4. 预防感染。 1 分（相关知识点扩展见后相关章节关于急腹症的知识总结）知识点扩展? 腹部闭合性损伤鉴别： 单纯胸 / 腹壁损伤、其他脏器损伤、血胸。辅助检查： 腹部平片、 B 超、C T、诊断性腹腔穿刺。治疗： 备血输液抗休克，抗生素应用，做好术前准备。手术切除或修补。 肋骨骨折者止痛， 局部胸带包扎固定。清除腹腔积液积血。? 右上腹外伤史 +右上腹腹痛（右肩放射） +腹膜刺激体征和移动性浊音 +血红蛋白 =肝破裂? 左季肋部外伤史 +全腹痛 +腹腔内出血 =脾破裂? 腹中部外伤 +腹膜刺激体征 +腹腔穿刺少量淡黄色液体 =腹部闭合性损伤：肠管破裂辅助检查： 重复诊断性腹腔穿刺、 腹腔灌洗。尿常规及腹腔穿刺液常规。治疗： 手术开腹探查，破裂肠段修补或切除。? 腰部外伤 +血尿=肾外伤辅助检查： 大剂量造影剂排泄尿路造影 （评价肾损伤程度及范围，了解对侧肾功能）治疗： 绝对卧床、止痛镇静止血、补液抗休克、应用抗生素、 定期检测血红蛋白及血细胞比容、 情况无改善行手术切除。