儿童行为量表CBCL可打印.docx

儿童行为量表(CBCL Achenbach(家长用，适用于 4-16岁儿童)2.译者说明：1.原表用的是大规格纸张，许多项目平列横排，为适应国内常用16开纸的情况，改为上下排列，内容未变。各项目后有横线者请用文字填写；有小方框者，请在相应的方框后打Xo 3.本表内容可分三个部分，翻译时加了 “第一部分：”等三个大标题。4.在个别项目内加了 “译注”，以利使用。3(3) 与同龄儿童相比，他(她)的爱好水平如何?心理体检表编号：第一部分：一般项目儿童姓名：性别：男口 女口年龄：，出生日期：年 月 日年级：，种族：父母职业(请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等)父亲职业：母亲职业：填表者：父口，母口，其他人口填表日期： 年 月 日第二部分：社会能力I(1) 请列出你孩子最爱好的体育运动项目(例如游泳，棒球等):无爱好口爱好：a.b.c.(2) 与同龄儿童相比，他(她)在这些项目上花去时间多少？不知道 较少 一般 较多 口口口(3) 与同龄儿童相比，他(她)的运动水平如何？不知道 较低 一般 较高 口口口n(1) 请列出你孩子在体育运动以外的爱好(例如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视)无爱好口爱好：a.b.c.(2) 与同龄儿童相比，他(她)花在这些爱好上的时间多少？不知道 较少 一般 较多不知道 较低 一般 较高口口口m(1) 请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称未参加口参加：a.b.c.(2) 与同龄儿童相比，他(她)在这些组织中的活跃程度如 何？不知道 较差 一般 较高 口口口IV(1) 请列出你孩子有无干活或打零工的情况(例如送报、帮 人照顾小孩、帮人搞卫生等)没有口有：a.b.c.(2) 与同龄儿童相比，他(她)工作质量如何？不知道 较差 一般 较好 口口口V(1) 你孩子有几个要好的朋友？无 1 个 2 3个 4 个及以上 口口口(2) 你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？不到一次 1 2次 3 次及以上VI .与同龄孩子相比，你孩子在下列方面表现如何？较差 差不多 较好a. 与兄弟姊妹相处口口b. 与其他儿童相处口口c. 对父母的行为口口d. 自己工作和游戏口口w（1）当前学习成绩（对六岁以上儿童而言）未上学 口不及格中等以下中等中等以上a.阅读课b.写作课c.算术课d. 拼音课口其他课（如历史、地理、e. f. g.常识、外语等）（2）你孩子是否在特殊班级？不是 是 口，什么性质？（3）你孩子是否留级？没有 口留过 口，几年级留级质？留级理由：（4） 你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个 问题）?没有 口有问题 口，问题内容：问题何时开始：问题是否已解决？未解决 已解决 口，何时解决： 第三部分：行为问题皿.以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况描述。每一项目后面都有三个数字（0, 1 , 2）,如你孩子明显有或经常有此项表现，圈 2;如无这些表现，圈0。1.行为幼稚与其年龄不符0122.过敏性症状（填具体表现）0123.喜欢争论0124.哮喘病0125.举动向异性0126.随地大便0127.喜欢吹牛或自夸0128.精神不能集中，注意力不能持久0129.老是想某些事情，不能摆脱，强迫观012念（说明内容）10.坐立不安活动过多01211.喜欢缠着大人或过分依赖01212.常说感到寂寞01213.胡里胡涂，如在云里雾中01214.常常哭叫01215.虐待动物01216.虐待、欺侮别人或吝啬01217.好做白日梦或呆想01218.故意伤害自己或企图自杀01219.需要别人经常注意自己01220.破坏自己的东西01221.破坏家里或其他儿童的东西01222.在家不听话01223.在学校不听话01224.不肯好好吃饭01225.不与其他儿童相处01226.有不良行为后不感到内疚01227.易嫉妒01228.好吃不能作为食物的东西（说明内容）01229.除怕上学外，还害怕某些动物、处境 或地方（说明内容）01230.怕上学01231.怕自己想坏念头或做坏事01232.觉得自己必须十全十美01233.觉得或抱怨没有人喜欢自己01234.觉得别人存心捉弄自己01235.觉得自己无用或有自卑感01236.身体经常弄伤，容易出事故01237.经常打架01238.常被人戏弄01239.爱和出麻烦的儿童在一起01240.听到某些实际上没有的声音（说明内 容）01241.冲动或行为粗鲁01242.喜欢孤独01243.撒谎或欺骗01244.咬指甲01245.神经过敏，容易激动或紧张01246.动作紧张或带有抽动性（说明内容）01247.做恶梦01248.不被其他儿童喜欢01249.便秘01250.过度恐惧或担心01251.感到头昏01252.过份内疚01253.吃得过多01254.过份疲劳01255.身体过重01256.找不到原因的躯体症状：012a.疼痛012b.头痛012c.恶心想吐012d.眼睛有问题（说明内容。译注：不包括 近视及器质性眼病）012e.发疹或其他皮肤病012f.腹部疼痛或绞痛012g.呕吐012h.其他（说明内容）01257.对别人身体进行攻击01258.挖鼻孔、皮肤或身体其他部分（说明 内容）01259.公开玩弄自己的生殖器01260.过多地玩弄自己的生殖器01261.功课差01262.动作不灵活01263.喜欢和年龄较大的儿童在一起01264.喜欢和年龄较小的儿童在一起01265.不肯说话01266.不断重复某些动作，强迫行为（说明 内容）01267.离家出走01268.经常尖叫01269.守口如瓶，有事不说出来01270.看到某些实际上没有的东西（说明内 容）01271.感到不自然或容易发窘01272.玩火（包括玩火柴或打火机一一译注）01273.性方面的问题（说明内容）01274.夸耀自己或胡闹01275.害羞或胆小01276.比大多数孩子睡得少01277.比大多数孩子睡得多（说明多多少。译注：不包括赖床）01278.玩弄粪便01279.言语问题（说明内容。译注：例如口 吃不清）01280.茫然凝视01281.在家偷东西01282.在外偷东西01283.收藏自己不需要的东西（说明内容。译注：不包括集邮等爱好）01284.怪异行为（说明内容。译注：不包括012其他条已提及者）85.怪异想法（说明内容。译注：不包括012其他条已提及者）86.固执、绷着脸或容易激怒01287.情绪突然变化01288.常常生气01289.多疑01290.咒骂或讲粗话01291.声言要自杀01292.说梦话或有梦游（说明内容）01293.话太多01294.常戏弄他人01295.乱发脾气或脾气暴躁01296.对性的问题想得太多01297.威胁他人01298.吮吸大拇指01299.过分要求整齐清洁012100.睡眠不好（说明内容）012101.逃学012102.不够活跃，动作迟钝或精力不足012103.闷闷不乐，悲伤或抑郁012104.说话声音特别大012105.喝酒或使用成瘾药（说明内容）012106.损坏公物012107.白天遗尿012108.夜间遗尿012109.爱哭诉012110.希望成为异性012111.孤独、不合群012112.忧虑重重012113.请写出你孩子存在的但上面未提及的012其他问题：012012一、请检查一下是否每条都已填好二、请在你最关心的条目下划线因子名称项目条数项目序号男性1. 分裂样 9 11、29、30、40、47、50、59、70、752. 抑都 17 12、14、18、31、32、33、34、31、45、50、52、71、88、89、31、103、1123. 交往不良 8 13、65、69、71、75、80、86、1034. 强迫性 16 9、13、17、46、47、50、54、66、76、80、88、84、85、92、93、100A5. 体诉 9 49、51、54、56a、56b、56c、56f、56g、776. 社交退缩 8 25、34、38、42、48、64、109、1117. 多动 11 1、8、10、13、17、20、41、61、62、64、798. 攻击性 23 17、16、19、22、23、25、27、37、43、48、57、68、74、86、87588、90、93、94、95、 97、 10481 、 82 、 90 、 101 、 1069 违纪 12 20、21、23、39、43、67、72、35、1.抑郁 18 11、12、30、31、32、33、34、38 、 45 、 50 、 52 、 71 、 75 、 88 、 103 、 111 、1122.社交退缩11 1342 6569 75 8087 881021031113. 体诉 14 2、4、7、51、54、56a-g、77、924. 分裂强迫 11 9、18、40、66、67、10、76、84、85、91、1005. 多动 14 1、8、10、13、17、23、38、41、48、61、62、64、79、806. 性问题 6 52、60、63、73、93、967. 违纪 6 39、43、67、81、83、908. 攻击性 25 3、7、14、16、19、21、22、23、25、27、33、37、41、4868 74 86 8788 93 94 95 971041099. 残忍 7 5、15、16、20、21、37、57（据忻仁娥,1992）