资源的合理配置是公立医院改革的关键因素和最终目标.docx

.资源的合理配置是公立医院改革的关键因素和最终目标所谓资源的含义有三层意思： 资金 （社保的医疗费用）、 医疗资源 （医疗机构与医疗人力资源）， 病人资源（病人的数量和疾病性质）。一、 资金（社保基金的医疗费用）的合理配置社保基金医疗费用的总额控制是医改的重要目标，要达到这一目标，控制过度医疗和社保基金的合理分配显得非常重要 。（一）控制过度医疗应该承认目前医疗行业存在着某种程度的过度医疗。如何控制过度医疗？现有的药物零差价和均次费用的控制，对防治过度医疗起到一定的作用，但远未达到预期的效果 。 药物零差价并未完全切断医生想用药的动力。严控均次费用 ，在制定政策时没有针对具体的医院制定分层次的政策目标，而是一刀切，使得这一政策在执行时的依从性和认同性大打折扣，这种粗放式的管理导致的结果只能是 “上有政策 、下有对策 ”。准备推出的社保总额预付，表面上是从根本上保证了社保基金医疗费用的总量，但这种更为粗放式 、一刀切的管理模式，必定会产生更为严重的各种各样副作用和畸形扭曲的医疗市场和医患关系，结果很专业 .专注.可能与我国的医改总方向相背离。以下是几点控制过度医疗的建议1.合理控制公费医疗的服务水准：控制好享受社保公费医疗服务的水平是最重要、最有效的控制过度医疗的措施。 目前发达国家的某些服务水平还不如我国，如公费住院就没有空调，常规检查的速度要明显慢于我国，一些高、新、尖项目必须自费。我国尚处于发展中国家，所以要大胆地告诉老百姓，对我国的公费医疗服务水准的期望不能太高 。 目前我国应迅速普及、提高国家基本药物的使用比例 ，在同一化学名的药物中要限制使用价格高几倍的进口药物 ，并控制高 、新、尖诊疗手段进入社保。2.控制过度医疗 ，改善医患关系从临床路径和医疗质量控制为抓手，提高对医生的培训，改变医生的医疗行为习惯，并严格处置不合理的医疗行为 ，可能比前面一些粗放式的管理来的有效。同时如何处理好医患关系，能有效控制医疗费用的总量。过度医疗与紧张的医患关系是一对相互抬杠 ，导致恶性循环的孪生兄弟。（二）社保基金医疗费用的合理分配不可否认目前在我国人与人之间，地区与地区之间所占据的社保资源是很不均衡的。政府应该要敢于负责任，有敢于面对牺牲既得利益人群的决心和措施。专业 .专注.另外病种之间也存在着不平衡，如设立肿瘤 、慢性病等特殊病种的报销制度，其初衷是良好的也得到了相应的社会效益 ，但在满足一部分人的需求的同时，也剥夺了另一部分急需的人群的权利。有这样一幅漫画：一位骨瘦如柴，毫无康复希望的肿瘤晚期病人，用一条很粗的吸管贪婪地吸允着浅浅的社保基金池里的金钱，另一侧一位因各种各样的急性伤害或疾病命悬一线的青壮年病人却只有一条很细很细随时都要断的吸管与所剩无几的社保基金池联系。 其实 ，该病人如果得到一点资金就可能起死回生，并可能恢复劳动力继续为社会制造财富。目前 ， 我国有各种、各样的繁杂的救治模式，大多是医疗机构先予垫付，但后续的手续繁琐、复杂 ，使得医院不愿尽力而为。繁琐、复杂的手续这就是那条细细的时断时续的吸管。二、 医疗资源 （医疗机构与医疗人力资源）的合理配置我们在讨论这个问题的时候，我国已建成一大批的的大型医疗机构，他们就像一个巨大的磁铁吸引着本地的医疗人才、资金和病人 。 造成我国医疗资源布局的严重失衡。编制好各地的医疗机构发展规划并逐步实施是目前正在进行的正道 。“双下沉 、双提升 ”工程是目前应急工程，也的确能起到一些立竿见影的效果。温州市人民医院与我院的帮扶结对实施17 个月以来 ，我院无论在医院管理、学科建设、新技术 、新项目的开专业 .专注.展，总业务量均有长足的进展 ，在这一年半的时间内 ，温州市人民医院共有 151 位行政 、临床、医技方面的专家及下乡人员在我院工作了 4598 各工作日 ，相当于全年每个工作日有 17.6 位人员在参加帮扶工作 ，主治及以上的下乡人员一律参加我院一线值班，为我院的人员补缺和病房的扩张提供了有力的支持，共有 18 位行政人员就人事、财务、医务、质管帮扶建立制度，提高办事效率，临床与医技先后开展了 3.15 项新技术 ，进行全院性和科内讲课70 余次，我院的业务总量年均增长在20% 以上 ，个别科室和项目更在50% 以上 。同时在工作中也存在着一些实际问题：下乡帮扶人员可分三类 。首先是工作效率问题。对于中低年资指令性下乡人员而言 ，一位下乡人员在原单位的作用就是完成一个工作岗位的作用 ，原单位出去一个人就是损失了一整个劳动力，但下乡人员在基层单位并未起到完整的承担一个岗位的作用，尽管下乡人员在我院的确能带来一些新技术，但由于工作环境不同，工作性质不同，工作的时间不长，一般为2-6 个月，加上路途遥远 ，尤其是年轻人员刚刚成立家庭或刚刚有了小孩 、家庭的牵制 。 我们有 3 位医师是拖家带口带小孩和保姆一起来下乡，可见下乡对于他们的生活确有较大影响 。 家庭牵制和对单位的认同感和归属感不够，使他专业 .专注.们无法全身心投入工作，从而影响工作效率。名医的下沉 ，加上宣传能的确达到预期的效果 ，但这种资源稀缺只能作为个别典型 。副高以上的专家下沉应该是帮扶的主力 ，他们已有相当的医疗技能 ，能独当一面的开展工作 ，但下乡时也存在与本院医师的协同 ，下乡的时间长短 ，宣传等困扰 ，尤其是本地的病人是否认同 。 因为我国病人自由度很大 ，在我们这样完全能胜任的医疗行为能留下来的病人则寥寥无几（这点将在后面详细讨论 ）。 所以在开展的新项目中并非全部都开花结果 ，如果帮扶医师一旦离开 ，本院医师没有足够的学习和工作热情，那么这项技术也就不了了之。这样的专家来医院还是能起到很大的作用 ，但问题是这样的人同样是原单位的中坚力量 ，原单位能挤出多少这样的人并坚持下乡是个微妙的问题 。双向转诊的问题 。 上下两家医院的帮扶协作 ，双向转诊是理所当然的事 ，我们两家医院也进行了良好的双向转诊，由于客观和主观上的原因 ，尤其是具有高自由度的患者的自己的就诊惯性思想 ，使得这项工作不尽人意 ，并导致援助帮扶单位的意愿为不可持续 。两家医院的资源共享问题 ，我们正在尝试在泰顺支付的两家医院资源共享问题 。在做 “双下沉 ”的的同时 ，“双提升 ”提到服务能力的关键专业 .专注.是如何加强本地人才的培养，如何留住人才，政府部门应该加大投入，从财 ，情留住人才，留人更要为人才留有生存发展的空间 。提高效率 ；一方面是大家都在重视的，改善就医流程，提高就诊效率。另一方面 ，是会被忽视的如何提高医生的的的工作效率的问题。在我国医患关系越来越紧张的现在，有关医疗文书的繁琐到了前所未有的地步，医生们必须用大量的时间来应付步步为营的医疗文书，离本应真实的记录病情和治疗的目标越来越远。护理部门已把护士从护理文书上解放出来，把护士的时间还给病人。我们是否应该思考如何将医生的时间还给病人，让医生有更多地时间去观察病情 ，或与病人交流而不是整天在写医疗文书。三、病人资源 （病人的数量和疾病性质）的合理配置病人资源的合理配置是目前被忽视，可能是刻意不予正视的社会问题。但不管人们是否正视，他始终是存在的，而且这个问题的重要性和复杂性都超过前面的两个问题。 在讨论这个问题之前，让我们先讨论一个伦理学上的问题 。 生命 、健康是有价的还是无价的？在媒体和社会普遍认为生命和健康是至高无上的，无价的时候，我们医疗的从业人员尤其是社保、医疗卫生行业的领导者应该明白生命和健康其实是有价的。花多少钱能买到什么样的健康和什么样的生命质量在国外是人人皆知的事实。我国目前专业 .专注.仅用很低的医疗支出能使我国的人群拥有如此高的寿命和健康状况与我国医疗卫生行业从业人员的努力和辛劳是分不开的 。当媒体以救世主的姿态渲染一个病人在医疗过程中如何得到伤害时 ，政府应该要先掂量一下自已钱袋子的重量，然后告诉媒体应该如何正确地引导舆论，而不是一味地责怪医疗机构和从业人员来转移视线。当我们的领导人说中国的医疗主要问题是“看病难 ，看病贵 ”并让全国人民确信存在这样一个问题时，他也许并未意识到要解决好这个问题。 社保的医疗费用成几何级数地上涨。结果吊足了老百姓的胃口 ，尽管已经成倍地增涨了社会费用，而老百姓仍是怨声载道 。 其实在中国 ，你一定要去北京协和医院看某些专家 ，那的确是难的 。 但在国外你要招一位名医恐怕不会比中国容易 。 如果你去门可罗雀的社区和乡镇卫生机构看病，其实根本不存在看病难，看病贵的问题 。我们假设这样一个场景，一千个病人在县级医院就诊，结果其中一个人被误诊了，在几个月甚至几年后才确诊，也确实对该病人造成或大或小的伤害。如果这一千个病人一开始就到协和医院就诊，他们都将不会被误诊。作为一个社会的管理者会怎么看待这个问题并解决他呢？第一，使所有的县级医院都达到协和的水平；第二，使全国的老百姓都到协和医院看病，也就是在大城市建成百上千专业 .专注.个 ”协和 ”（有点类似于现在 ） ;第三 ,为了控制社会的总体成本及社会的进步 ，要默认某个体的伤害是为社会的必要付出。 我们应该如何选择呢 ？所以在我国 ，病人的无序流动 ,没能有效地管控病人资源的合理配置是最大的问题 。 如果没有病人资源的合理配置，那么，医疗资源及社保资金的合理配置就很难实现。如何做好病人资源的合理配置可能是医改的重中之重。 目前我国社区 、乡镇医疗机构普遍冷清效率低下,县级医院并未做大做强，县内人口到县外就医的比例居高不下，都与此相关 。 有人说这是因为基层医疗服务水平不高所致 ，等到他们提高了服务能力他们就会去的。这其实是不负责任的表现 ，至少没看到问题的本质。其实，如果离开了有病人的诊疗实践，任何医疗机构和医务人员不可能提高自己的医疗水平。将军的背后是一堆堆白骨，其实名医的背后也有许多不堪回首的经历。只不过现在严格的准入和培训 ，能使得这些付出降到最低。总之 ，先提高医疗机构的能力还是先让病人去那里看病，其实是鸡生蛋还是蛋生鸡的问题 。 只能把握好医生的准入门槛和规范化培训，让他们负责一方的健康就是目前我国的水平。建立行政区域条块分割，逐级分诊模式是抑制目前病人资源无序流动的最有力办法，他既能控制社会总成本，又能快速地提高各基层卫生机构的水平，也能解决基层医院专业 .专注.人才流失或不能成才的问题。若干年后 ，我国将会出现一大批在基层医院的能手和名医。到那时 ，百姓满意 、医师满意 、政府满意将不再是梦想，我们的医改离成功就不远了。专业 .专注.