居民健康档案表格.docx

肇州县居民健康档案户 主： 编号 341024-口口- -成员： 编号 341024-口口 - - 编号 341024-口口 - - 编号 341024-口口 - 00-00000 编号 341024-口口 - 00-00000 编号 341024-口口 - 00-00000现住址：家庭住址：联系电话:所在村（社区）、组（小区）：祁门县卫生局制家庭健康档案建档日期：建档医生：建档护士：1. 家庭成员基本信息表序号姓名与户K系性别出生日期文化程度职业婚姻1户主234562. 居住条件与卫生设施户 届性： 口一般农户 口五保户 口贫困户 口特困户 烈军届房屋类型： 口土屋 口砖瓦平房 口砖瓦楼房 口其他 人均居住面积： m2 厨房排风设施：口无 口油烟机 口换气扇 口烟囱饮水水源：卫生厕所：非卫生厕所：燃料：禽畜栏：垃圾处理：口自来水 口 2井水 口河水 其他马桶 口液化气 口单设 口垃圾箱口三格化粪池式双瓮漏斗式沼气池式口水冲式口简易棚厕其他口煤 口沼气 口柴火9其他口室内 口室外口袋装集中处理自行焚烧 口倒入河中其他3. 月人均收入：口低保户 口小丁 500元 口500元以上 口 1500元以上4. 家庭摄盐、油情况：实际常住人，平均每月摄盐斤（500克/斤）、摄油 斤（500克/斤）。发生时间主要健康问题处理（治疗与用药情况）药物过敏史家庭如有以下问题，将相应序号填入问题名称栏，如为其他问题，需具体列出。问题名称：1、遗传问题2、有吸烟者3、有酗酒者4、新婚者5、离婚6、丧偶7、家庭不睦8、恶性肿 瘤9、糖尿病1 0、高血压1 1、脑卒中1 2、残疾人1 3、精神病1 4、冠心病接诊记录表姓名：编号口-就诊者的主观资料:就诊者的客观资料:辅助检查:初步诊断：处 置:医生签字：年 月 日就诊者的主观资料：就诊者的客观资料:辅助检查: 初步诊断：处 置:医生签字：年 月 日就诊者的主观资料：就诊者的客观资料:辅助检查:初步诊断：处 置:医生签字：年 月 日接诊记录表姓名：编号口-就诊者的主观资料：就诊者的客观资料:辅助检查:初步诊断：处 置:医生签字：年 月 日就诊者的主观资料：就诊者的客观资料:辅助检查:初步诊断：处 置:医生签字：年 月 日就诊者的主观资料：就诊者的客观资料:辅助检查:初步诊断：处 置:医生签字：年 月 日填表说明：1.本表供居民急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用。