上睑下垂临床路径.docx
上睑下垂临床路径（2009年版）一、上睑下垂临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为上睑下垂（ICD-10: H02.4 , Q10.10）行上睑下垂矫正术（ICD-9-CM-3:08.3）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-眼科学分册（中华医学会编著，人民卫生 出版社），眼科临床指南（PPP（美国眼科学会编）1 .出生后数月、数年双眼上睑下垂遮盖瞳孔 2mmz上，上睑部分 或全部不能提起，伴有耸眉、下颌上抬、仰头视物等特殊面容；单眼 上睑下垂遮盖瞳孔，存在弱视的可能性。2 .提上睑肌肌力试验小于或等于 4mm额肌功能良好、Bell征阳 性、眼位及眼球运动无异常。3,鉴别诊断：（1）因神经系统疾病、其他眼部或全身性疾病所致的获得性上 睑下垂；（2） Marcus-Gunn 综合症。（三）治疗方案的选择。根据临床技术操作规范-眼科学分册（中华医学会编著，人 民军医出版社）和眼科手术学一理论与实践（人民卫生出版社）1 .先天性上睑下垂以手术治疗为主。 如果遮盖瞳孔，为避免弱视 应尽早手术，特别是单眼患儿。2 .因神经系统疾病、其他眼部或全身性疾病所致的获得性上睑下 垂应先进行病因治疗或药物治疗，如无效时再考虑手术治疗。3 .先天性动眼神经麻痹应先施行斜视矫正术，术后眼位正位、Bell征阳性者再行上睑下垂手术。4 .根据患者病情选择手术方式：包括提上睑肌缩短术、额肌瓣悬 吊术、阔筋膜或硅胶悬吊术、MUler肌缩短术和提上睑肌腱膜修补 术等。（四）标准住院日为5-7天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10: H02.4,Q10.10上睑下垂疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处 理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-2天。1 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾 滋病、梅毒等）；（3）心电图、X线胸片（全麻患儿）。2 .眼部专科检查：（1）检查视力和矫正视力；（2）检查提上睑肌肌力和上睑下垂量；（3）检查上直肌和下斜肌等眼外肌功能；（4）检查有无Bell ' s现象和上睑迟滞现象；（5）检查有无Macus Gunn现象，必要时进行新斯的明试验。3 .根据患者病情可选择超声心动图等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1 .按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号） 执行，结合患者病情合理使用抗菌药物。2 .选用唾诺酮类或妥布霉素（儿童）类眼液，预防性用药时间为 1-3 天。（八）手术日为入院第2-3天。1 .麻醉方式：局麻或全麻（儿童）2 .手术内固定物：无。3 .术中用药：麻醉常规用药。(九)术后住院恢复3-4天。1.必须复查的检查项目：(1)角膜上皮、上睑、结膜情况；(2)缝线位置、切口对合情况；(3)眼球运动情况和Bell ' s现象。2.术后用药：一般不需用药，抵抗力较差患者可酌情使用头抱或 唾诺酮类抗菌药物，用药时间为1-2天。(十)出院标准。1 .伤口愈合好，无活动性出血及感染征象。2 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。(十一)变异及原因分析。1 .术前化验检查异常，需要复查相关检查，导致住院时间延长。2 .有影响手术的合并症，如矫正不足、矫正过度、上睑内翻倒睫、 暴露性角膜炎、结膜脱垂和眉额区血肿等，需要进行相关的诊断和治 疗，导致住院时间延长、费用增加。二、上睑下垂临床路径表单适用对象：第一诊断为 上睑下垂（ICD-10: H02.4 , Q10.10）行上睑下垂矫正术（ICD-9-CM-3:08.3）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第1-2天住院第2-3天（手术日）主 要 诊 疗 工 作口询问病史及体格检查口完成病历书写口开化验单或补充完善口上级医师查房与术前评 估口初步确定手术方式和日 期口上级医师查房口完成术前准备与术前评估口根据体检行术前讨论，确定手 人万柔口完成必要的相关科室会诊口住院医师完成术前小结、上级 医帅查房记录等病历书写口签手术知情同意书口向患者及家属交待围手术期注息事项口 H口术者完成手术记录口住院医师完成术后病程口上级医师查房口向患者及家属交待病情及术后注点事项重 点 医 嘱长期医嘱：口眼科三级护理口饮食口抗菌药物滴眼液点术眼临时医嘱：口 血常规、尿常规、肝肾功 能、凝血功能、感染性疾 病筛查口需全麻者查胸片、心电图 口超声心动图（必要时）长期医嘱：口患者既往基础用药临时医嘱：术前医嘱：口常规准备明日在局麻或全麻 下行睑下垂修补术： 额肌瓣 矫正术、额肌腱膜瓣悬吊术、 硬脑膜异体额肌悬吊术； 上 睑下垂提上睑肌缩短或折叠 术、上睑肌腱膜前徙术口 术前禁食水（全麻患者）口术前术眼结膜曩冲洗长期医嘱：口眼科术后二级护理口饮食口抗菌药物滴眼液点术眼口抗菌药物眼膏涂术眼临时医嘱：口 今日在局麻或全麻卜行睑下垂 修补术：额肌瓣矫正术、额肌腱 膜瓣悬吊术、硬脑膜异体额肌悬 吊术；上睑下垂提上睑肌缩短 或折叠术、上睑肌腱膜前徙术口伤口冰敷主 要 护 理 工 作口病区环境及医护人员介绍口入院护理评估口医院相关制度介绍口执行医嘱口饮食宣教、生命体征监测口 介绍相关治疗、检查、用 药等应注意的问题口完成护理记录单书写口指导患者尽快适应病区环境口介绍有美疾病的护理知识口介绍相关治疗、检查、用约等应注息的问题口术前心理与生活护理口 健康宣教：术前术中注意事项口执行手术前医嘱口完成术前护理记录单书写口观察生命体征变化口伤口渗出口健康宣教：术后注意事项口术后心理与生活护理口执行术后医嘱口完成手术当日护理记录单书写口 观察动态病情变化，执行医嘱口 介绍相关治疗、检查、用约等应注意的问题病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.
