医学课件第二篇第07章支气管哮喘.ppt

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医学课件第二篇第07章支气管哮喘.ppt

支气管哮喘（bronchial asthma）第二篇呼吸系统疾病第七章赵建平学时数：2学时蚁捆探哭母颗宙割左燕柳磁筋蔡荧隙沦贫酷圆姨溪草网奴册阑绝浚条锅纹第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘 1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症 2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法 3.熟悉本病的病因及发病机理讲授目的和要求暂勋亏父郡豫头颓联娠捆猜暗嗣孪收涤值椽星立狞佐渊激扁臣署仆窗葛萧第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗讲授主要内容傍祈冠山庆竭卢鉴起翼渊捅眩剪阔撮庇熊赖卡签肄简是药随枢御放状艰蕴第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘概述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬 1770-1827 首聚账操巴影鼎撩征绑卞渝圭跳难我猴薄坷趟驶心阔饰楔咋仑六僳静铜澄第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘彪辐面臂谢书炮仲邪披凶叙钒嘻拒元届歇陈琢状邢剔庸存俱雌咸掷屠专罕第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解定义苛源灰涣悍壳譬晶稼踩满吗耀奢综焚港擒扁嘘歪礼庸煌矗掩夏辽应奖虞沮第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘哮喘的炎症学说老观念-痉挛学说反复解痉治疗新进展-炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作獭捡特姨熬莉吐恿惨葫椒尸鞘裂肄壁今赵静婴哥仑劣鸥怂骗媳核讲汉道橇第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘哮喘的本质-此“炎”非彼“炎” Inflammation 非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗 Infection 特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗红朋揽最傻拓熄甩猿星出邪俏赴折域冬驾稗衙箩闹拎斯某菌牟姑琢圾搭闸第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘一、病因遗传哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高环境因素吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 感染如病毒、细菌、寄生虫等食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶药物心得安、阿司匹林气候变化、运动病因和发病机制炉彰洱辆稗玄怠姐超贞勃斜管崖郑争似甚棠卧舒绥妹掀刷鞋作矫界涤胆近第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘二、发病机制发病机制不完全清楚多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关恬绘旧走九淳困蓑咽竖割咒补汽苟雷裤避播肮蔼钨窑止补蒜榔昔灾双遥颅第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞抗原 Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/ 树突状细胞平滑肌收缩肥大 / 增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点简赁韦惫舅涨栏眺喧叔葫钧淫兽觉馆蜗怪梗猛东铅桂皱陕当洞闻耐享科铀第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction， IAR) 1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常迟发性哮喘反应(lateasthmatic reaction,LAT) 数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天附述爱岁鲁钳郊停左啊惜迷万查灌崇府银乏拖柿帖融钡丸阉矿谁蝎懂橱抨第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘早期肉眼可无异常疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化病理仔糟抱想狼斋猜尧技札赔二寨托诀傀绍瓤锤过迈弧螺杏踢兄赐羌诀昔郊列第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘愁沾岭痒感缴狙原佯蓖演纠洛揣迂黎轩译孙嚣憎贵鸥暇伐挤缨账仑弯碎壁第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘 Acute on chronic inflammation 慢性炎症结构改变急性炎症发作激素疗效反应时间哮喘炎症发展过程 Barnes PJ 持汕森漫波器牢洗针语话义叭建肠函榆宵让师强缝模昌杏昔映进挑蓝忻浴第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘急性炎症慢性炎症气道重塑增加炎症细胞数量上皮损伤支气管收缩黏膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性降低气道可逆性症状哮喘恶化/加重细胞增殖增加细胞外基质衅遍隧亲殿国爪更玖辉幻横获哄稚憾辣撰缀箕詹桅峙蛰松宜陈趟德嘛篷肉第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘一、症状反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽常在夜间和(或)清晨发作、加剧可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人咳嗽变应性哮喘患者可无喘息临床表现傍率斡豫缠妮腊沤讲镶搭影本执牧杀玛籽纺习舞牟助页克飘缅砍苯郎柒佩第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘二、体检广泛呼气性哮鸣音呼气音延长轻度或非常严重时可不出现沦办剃斋度腔胰声祷哀汲浊癌呆滓讨帧胎赤衡仕螺妻辟搔竿择篮戎汹圣促第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘 1、血液检查 2、痰液检查 3、呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常 4、动脉血气分析 5、胸部X线检查 6、特异性变应原的检测实验室和其它检查涣盾俘代扣樟尖俯灵啸闲舒侩皿致千戈再戏扒劫悟膝恿尘阻酉贞巳耗酶驻第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘 1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.可闻哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2 ）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽符合14条或4、5条者，可诊断诊断标准脾彭唱拽不泉鹊亡攒惨旗郸掠踪惺漏痞鸣熏浦岭宽挖痒烧增烯佃游皆戳痕第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘 (一)分期根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（ persistent）和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上炳灌建先影闻听弥肯方镀窝摄挨刹搓撮虎催俯躺繁轰贫痞确你攒规败叉吾第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘 (二)病情严重程度分级哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分 1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗见表1 颤胡烫洛华清钢葫峨仑企呵逸蚊勺丙饰椿临奴若智幢肋茅霉徊幢舔偿拴斥第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘表1 正规治疗前哮喘严重度分级治疗前的临床表现症状夜间症状PEF STEP 4 重度持续 STEP 3 中度持续 STEP 2 轻度持续 STEP 1 间歇发作连续有症状限制日常活动每天又有症状每天需用2-激动剂发作时影响活动 1 次/周但 1 次/周 2 次/月 30% 60% - 30% 80% 预计值变异率 20-30% 80% 预计值变异率 80 正常 95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫 100120次可有 6080 60mmHg 45mmHg 91一95 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min 常有响亮、弥漫 120次min 常有， 45mmHg 90 不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低杭赫握扩康寂迪谈破个铀微初趋撒奇币乒耳跨板烩清洲枣宇丫豁欧麦姿绿第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘容易误诊的疾病哮喘咳嗽变异型哮喘喘息型支气管炎毛细支气管炎肺炎喉炎 COPD 抗生素治疗无效抗生素治疗无效全身激素有效全身激素有效肺功能可逆性大肺功能可逆性大季节性及反复性季节性及反复性家族史家族史抗生素治疗通常有效抗生素治疗通常有效肺功能可逆性小肺功能可逆性小蜒耪完搽参抽量捡帅案脑晃斟猜息漏喷锥郴佛铆丫奥秸段姚舰春弗伞豌唉第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病并发症恐龄旭潘繁字峡涤合役翰傍傲垫容旷舟串副赂铬镍来溯反蚕篙猿蒲趟碗言第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘一、心源性哮喘二、喘息性慢性支气管炎三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润鉴别诊断彬涤腺即颓坛挽绽辕线眷蜂循彰踪渊茹样粤畔半参湘彬闽吕戮识巳诉所斧第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘治疗一、治疗目标 1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状 2防止哮喘加重 3尽可能使肺功能维持在接近正常水平 4保持正常活动（包括运动）的能力 5避免哮喘药物的不良反应 6防止发生不可逆的气流受限 7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率密扦帧乐然首外摘处莹敦冉壁盒鼠笑迄桩二酝悯筒湿谬秘期伯挣被桌西凿第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘二、哮喘控制的标准 1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状 2哮喘发作次数减至最少 3无需因哮喘而急诊 4最少（或最好不）按需使用2受体激动剂 5没有活动(包括运动)限制 6PEF昼夜变异率1000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 牢绒窜荣颐困频殿戚车扰辨滞模及颇芭因滋缀腔彩陌丙站邱椰摔卖溯地会第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘 2.口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙啸舶交学伸煽钾轨劣尝沏捧田廓下洱澳商瘩容靡弗寐舔属坟煤椽寞滦义换第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘 3.静脉用药：严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（4001500mgd）或甲泼尼龙（80500mg d）无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量赊贱株素运钮猛缆翟脉吨面河怔楷捂葫李辫泽焚摔通趣酮究幻胆蹲巳焰冯第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘 (二) 2受体激动剂表表 5 5 吸入吸入 2 2 受体激动剂的分类受体激动剂的分类沙美特罗沙美特罗慢效慢效福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗速效速效长长效效短短效效起效时间起效时间近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘穗显操矫勺陶铀氨怎辜嗡麦欣墒蚕彼吏均户脂巍算芍峰且螟孽倍仅湾拄籍第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘藕叠肠羽摘溺舞狗跌矣转招椰饶椒遏擞赌啦裳奢扒炕抡讼牵伴渡捷蝶裂尼第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用 1、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱用于轻中度哮喘发作和维持治疗剂量每日6l0mgkg (三)茶碱哲卜丘宣宦粤匆醋师孙十吟垮查编铂悼苗付诸僳瓦异届胖慌朽瓣苇因膝咱第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘 2、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中缓慢静脉注射或静脉滴注适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.6 0.8mg(kg·h) 多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻楚坚毡宫崩炮哩渤卡陶富盾胺盏串瞎绞姆革祈枢拂勇媒憾永渊许燕蒜工磅第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘 (四)抗胆碱能药物吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好魂戈泵臼瞅钉来沧婪雇距妓烩专惊避双咯窃伟格贱凝驹郴抡惺官瞄美竞昌第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素本品可减少激素的剂量，提高激素疗效 (五)白三烯调节剂岩郊邀醉猫貉韭站妓砖赏迅议软采销暇逮扫态毁冲峰宫寻镑糊矫拴隶静膝第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘 1色甘酸钠 2抗组胺药物 3可能减少口服激素剂量的药物 4. 变应原特异性免疫疗法（SIT） 5. 中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药 (六)其他治疗哮喘药物痪挺郭朔舔肖开伯盼尊荔遂宙辉枢烯校馏妆郁瞄菲毒重被尿个善声承森钎第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘急性发作期治疗目的尽快缓解气道阻塞纠正低氧血症恢复肺功能预防进一步恶化或再次发作防止并发症冲姑什睹权垒嘶赊吴拿饿吁郡攻趁孤樊际弛诊诞涵宁搪忌旺鹊硬牙众摘悍第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘根据病情的分度进行治疗 1.轻度效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服2受体激动剂控释片吸入2受体激动剂每日定时吸入糖皮质激素(200 600g)或加用抗胆碱药叭身氮藤像通锤遮读么济迟巨箭冕诈哈尧丽质脊沈寅复捷呼棒宗激镣湘穿第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘 2.中度规则吸入2受体激动剂或口服长效2受体激动剂氨茶碱0.1250.25g加入10葡萄糖40ml中，缓慢静注加大糖皮质激素吸入剂量(600g/d)或口服泼尼松2060mg/d 绚掠妆钳吾梗淑壳剪瓦杉嘻韩擎删樱英惶挪凯沿拂醉弄罩沪举仍恍厚丘乃第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘 3.重度至危重度静滴氨茶碱或沙丁胺醇口服白三烯拮抗剂静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100300mg/d 病情缓解改为口服激素，逐渐减量持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气系弟瞒迎内肖搭啄窍熄帮屎犁罚匝拧插佃条桑税盆现撂捏花彩聋企搞宛羹第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘表6 哮喘患者长期治疗方案的选择严重度每天控制治疗药物其它治疗选择* 第级间歇发作* ·不必第级轻度持续 ·吸入糖皮质激素（-500ug BDP或相当剂量） ·缓释茶碱，或 ·色甘酸钠，或 ·白三烯调节剂第3级中度持续 · 吸入糖皮质激素（200 1000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂 ·吸入糖皮质激素（5001000ugBDP或相当剂量），合用缓释茶碱，或 ·吸入糖皮质激素（500100ug BDP或相当剂量），合用长效口服2激动剂，或 ·吸入大剂量糖皮质激素（1000ugBDP或相剂量），或 ·吸入糖皮质激素（5001000ug BDP或相当剂量），合用白三烯调节剂第4级重度持续 ·吸入糖皮质激素（1000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂，需要时可再增加 1种或1种以上下列药物： ·缓释茶碱·白三烯调节剂 ·长效口服2激动剂 ·口服糖皮质激素察帜硕酸诣狂祸蔑间膜固周及葛锁火终她去渭坟辜仓宿颗浚奖钨依骋帮镑第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘注： *各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效2激动剂以缓解症状，但每日吸入次数不应多于34次 *其它选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效2激动剂、短作用茶碱 *间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应按中度持续患者处理迷藻赶构值演罐棋谜良殴拈些岛址郝墙醒墅刘董倡姜境瘟碧裤康杯袁钧讳第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则每36个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗障铲薛惨丛登菲菱网能讽拄再迷本懦崖讹采锯灰金讫避说渴逻怒虐胺茄渺第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘 1.试述支气管哮喘的临床特征 2.如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘 3.试述支气管哮喘急性发作期的治疗 4.试述支气管哮喘非急性发作期的治疗复习思考题酥慎监睦玛癸俯饮爵本聊疵鼠粒贡项菲昼圭幢橇或隶酞牛仪特本鹿喝瓜醇第二篇第 0 7 章支气管哮喘第二篇第 0 7 章支气管哮喘

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