常用护理诊断与护理措施.docx

常见护理诊断和护理措施1 （一）营养失调：高于机体需要量【定义】个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。【诊断依据】主要依据：1、形体改变（超重或肥胖）2、按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%-20%3、不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯次要依据：1、把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等2、代谢紊乱3、活动量少【护理措施】1、与患者 / 家属共同探讨患者可能会导致肥胖的原因。2、讲解基本饮食知识，使患者认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。3、与医师共同制定患者饮食计划及减肥措施，指导患者记录在一周内每天的食谱。4、指导患者选择食物，鼓励患者改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。营养失调：低于机体需要量【定义】非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。【诊断依据】主要依据：1、形体改变2、按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%-20%或更多次要依据：1、不能获得足够的食物2、有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食3、各种引起厌恶进食的患者4、不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍5、缺乏饮食知识【护理措施】1、监测并记录患者的进食量2、按医嘱使用能够增加患者食欲的药物3、和营养师一起商量确定患者的热量需要，制定患者饮食计划4、根据患者的病因制定相应的护理措施5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 6、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境（三）便秘【定义】个体处于一种正常排便习惯有改变的状态，其特征为排便次数减少和/或排出干、硬便。【诊断依据】主要依据：1、干、硬的粪便2、排便次数少于每周三次次要依据：1、肠蠕动减弱音2、自述在直肠部有饱满感和下坠感3、腹部可触及硬块4、活动量减少可能出现现象：腹痛、食欲减退、背痛或头痛、日常生活受干扰、使用缓泻剂【护理措施】1、增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；讲解饮食平衡的重要性。2、鼓励每天至少喝1500-2000ml的液体（水、汤、饮料）。4、建议早餐前30 分钟喝一杯水，可刺激排便。5、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。6、患者排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。7、交待可能会引起便秘的药物。8、指导患者进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。9、向患者解释长期使用缓泻剂的后果。10、记录大便的次数和颜色、形状。（四）腹泻【定义】个体处于正常的排便习惯有改变的状态，其特征为频繁排出松散的水样、不成型便。（个体的正常排便习惯的改变，其特征为排便次数增多，大便呈松散的、不成形的或水样便。 ）【诊断依据】主要依据：1、排便次数、量增加，形状呈水样或松散便，每日在三次以上2、腹部疼痛次要依据：1、食欲下降2、恶心、腹部不适3、体重下降【护理措施】1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。3、观察并记录患者肛门皮肤情况，有无里急后重感。4、评估患者脱水体征。5、注意消毒隔离，防止交叉感染。6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。7、按医嘱给患者用有关药物。8、按医嘱给患者补足液体和热量。9、告诉患者有可能导致腹泻的药物。10、指导患者良好卫生生活习惯。（五）功能性尿失禁【定义】是指个体处于由于无能力或难以及时到达卫生间而尿失禁的一种状态。【诊断依据】主要依据：（一定存在）在到达厕所之前或途中尿失禁【护理目标】1、确定是否还有其他原因引起的尿失禁（如：压力性、急迫性或反射性尿失禁、尿潴留或者感染） 。2、评估感官/ 认知障碍。3、评估运动/ 移动障碍。4、减少环境障碍：（ 1）妨碍物，照明灯光和距离。（ 2）适当的马桶高度和方便抓握的栏杆。5、如果需要，在厕所和床之间提供一个便器。6、对于有认知障碍的患者，分别在每 2h,在饭后和睡前提醒上厕所。7、对于上肢功能有障碍的患者：（ 1）评估患者脱、换衣服的能力。（ 2）宽松的衣服便于患者把握控制。（ 3）如果必要提供穿衣帮助。8、评估家中卫生间设施。9、对老年人的护理措施：（ 1）强调尿失禁并非在年老时是不可避免的事。（ 2）解释不要因为害怕尿失禁而限制液体的摄入。（ 3）解释不要到口渴时才饮水。（ 4）教他们晚上上厕所，必要时采用比较方便的方式，考虑使用便器、椅或尿壶。（六）压迫性尿失禁【定义】是指个体在腹内压力增加时立即无意识地排尿的一种状态。【诊断依据】主要依据：主诉或观察到当站立、打喷嚏、咳嗽、跑步或提重物而导致尿滴出的现象（通常少于50ml）次要依据：尿频、尿急【护理措施】1、评估排泄/ 尿失禁以及液体摄入型态。2、向患者解释无力的盆底肌对控制排尿的影响。3、教育患者正确的认识骨盆底肌肉，并通过锻炼加强它们的力量。（ 1）对于后骨盆底肌，想象你正在想中止排大便，收紧你的肛门肌，而不要收紧你的腿肌和腹肌。（ 2）对于前骨盆底肌，想象你正在想中止排尿，收缩肌肉（前后）4 秒钟，然后放松；这样重复 10次，每天6-10组。（必要时，可以增加到每小时4组） 。（ 3）指导患者在排尿过程中停顿、开始、停顿、再开始，往返数次。4、解释肥胖和压力性尿失禁的联系，并教：（1） Kegel 锻炼。（ 2）患者如果想减肥，可寻求社区活动帮助。（ 3）每2h 排泄一次。（ 4）避免长时间站立。5、对于不见好转的患者，请泌尿专家评估逼尿肌不稳定、张力缺乏、机械性梗阻或神经损伤的可能性。（七）尿潴留【定义】是指个体在经历长期不能排尿之后发生无意识排尿的一种状态（溢出性尿失禁）。【诊断依据】主要依据：膀胱膨胀，频繁的少量排尿或无意排尿次要依据：1、膀胱充满感2、尿滴沥3、有剩余尿100ml以上，排尿困难4、溢出性尿失禁【护理措施】1、制定膀胱功能再训练或者重建条件反射。2、如果必要，教患者绷紧腹部或 Valsalv呦作。（ 1）上身往大腿上前倾。（2）如果可能收缩腹肌，并且绷紧或像“分娩那样用力”；绷紧期间屏住呼吸（Valsalva 作） 。3）继续绷紧或屏住呼吸直至排尿停止；停顿1 分钟，然后尽可能长的再绷紧。（ 4）继续直至再没有尿排出。3、如果必要，教患者 Crede动作：（ 1）双手摊放（或首先放在）脐下。（ 2）一只手背放在另一只手心上。（ 3）朝着盆骨弓的方向用力向下，向里挤压。（ 4）重复6-7 次直至再没有尿排出。（ 5）等几分钟再重复，确保尿完全排尽。4、如果必要，教患者伸张肛门的动作：（ 1）坐在便器或马桶上。（ 2）躯体往大腿上前倾。（ 3）一只手戴着手套放在屁股后。（ 4）把一或两根润滑过的手指插入肛门至肛门括约肌。（ 5）分开手指或朝后拉。6）轻轻地伸张肛门括约肌保持其膨大。7）像分娩那样用力并且排尿。（8）伸张的过程中深吸一口气并且屏住呼吸（Valsalva作）。（ 9）放松然后再重复这一过程直至膀胱排空。5、在尝试排空膀胱后，接获排泄后的残余尿；如果残余尿超过100ml,安排间歇性导尿管插入。