护理查房记录急性腹泻病.docx

占八、第一季度全院护理大查房:2012年01月25日:病房:查房病种：急性腹泻病:患者以“呕吐、排稀糊样便2天，日达5-6次”为主诉入院。入院时神志清楚，呼吸稍促、面色潮红,2012年01月21日9时10分入院。既往史：无族史：无过敏史：未发现护理检查:T36.5 CP104次/分R22次/分意识：清醒模糊嗜睡澹妄 昏迷呼吸：正常困难（轻重）咳嗽（有无）痰（多少）心律：规则心律不齐水肿（有 无）消化：恶心呕吐腹泻腹肌紧张感知：疼痛:（有部分）视力（正常近视远视失明）语言:（正常障碍）听力（正常耳茸）嗅觉（正常减弱）思维:（正常模糊混舌L）运动（正常障碍）皮肤：颜色（正常潮红苍白紫绡黄染）褥疮（I无）生活：自理不能自理睡眠（正常失眠）饮食（正常治疗协助）排泄：大便（正常腹泻便秘）尿（正常排尿困难血尿导尿）心理：情绪（正常 焦虑恐惧悲哀）嗜好（烟 酒茶）担心（疾病转归影响工作经济开支家庭问题）就业（工人 农民干部个体失业）医疗费（公费 自费保险）其他：主要经济来源（工资退休金子女赡养）兴趣信仰家庭主要成员：父亲母亲生活照顾者母亲入院介绍：病人知道（病室环境生活指南标本存留经管医生责任护士）责任护士签名:主管护士（护士长）签名:日期时间护理诊断预期目标护理措施效果评价科别：内儿科姓名:住院号:床号:2012、 01、 211、腹泻一与喂养患儿腹泻呕吐1、调整饮食：腹泻脱水大便次数减不当，气候变化，逐渐减少至停患儿严重呕吐者暂禁食4-6小少，大便性感染导致胃肠功能紊乱后美。止，大便性状正常。时外，母乳喂养者继续哺乳， 暂停辅食；人工喂养者，根据 腹泻次数喂以等量的米汤或适 量的流质饮食，宜少量多餐， 随病情稳定逐步过渡为普食。2、控制感染：严格消毒隔 离，护理患儿前后认真洗手， 防止交叉感染，结合大便，细 菌培养和药敏试验结果选用抗 生素。3、观察并记录排便情 况，大便次数、颜色、气味、 性状、量，并做好动态比较。状正常。2、体液不足一与患儿水电解质1、口服补液：ORS夜用于脱水，电解腹泻、呕吐丢失过得到平衡，皮腹泻脱水的预防以及轻中度脱质紊乱得以多水分和摄入不足肤黏膜弹性水而无明显周围循环障碍的患纠正，尿里与大好，体重恢复 正常，尿量正 常儿，轻度脱水约需 50-80ml/kg 中度脱水约需 80-100ml/kg , 服用ORS夜期间，可适当增加水分，以防高钠血症。2、静脉补掖，用于中重度脱水或呕泻频繁的患儿，根据不同的脱 水程度和性质，结合年龄，营养状况，自身调节功能决定溶 液成分，容量和滴注时间，补液时应遵照先盐后糖，先浓后淡，见尿补钾原则。3、严密观察病情变化：判断后尢皮肤 干燥弹性差，前因、眼眶是否 凹陷，口腔黏膜是否十燥，精正常。神萎靡，嗜睡、无力等脱水表 现，以及低钾、酸碱平衡失调 等；4、注意观察输液量，根 据病情调节输液速度。此患儿 有心脏室间隔小缺损，速度应 严格按肺炎滴速调整，并密切 观察病情变化，随时调整滴 速。3、有皮肤完整性 受损的危险一与大 便次数增加、刺激 臀部皮肤有关患儿保持皮肤 的完整性，无 红臀发生。1、选用无色、柔软、吸水性 好的尿布，勤更换每次大、小 便后要及时用温水清洗臀部， 并轻轻吸干水分，防止用力擦 拭皮肤，以免擦破皮肤发生皮 损造成感染。2、局部皮肤发 红，每次清洗后给予暴露或用 红外线烤灯照射使皮肤干燥， 还可用糅酸软膏保护，避免使 用不透气塑料布或橡皮布，防 止尿布皮炎发生。无红臀发生。门诊号：23459682姓名：科别：床号：住院号：日期时间签名2012、 01、 2109: 10患儿于09: 10由家属抱入院。T36.5 C P125次/分 R30次/分 主诉：呕吐、排稀糊样便 2 天，日达5-6次。入院时神志清楚 ，呼吸稍促、面色 潮红。即按医嘱给予补液、支持、调节肠道菌群等治 疗。P1 :腹泻I1 :调整饮食：给予半流质如粥、面条等，少量 多餐，随着病情稳定和好转逐步过渡为正常饮食。2控制感染：严格消毒隔离，护理患儿前后认真洗手， 防止交叉感染，结合大便，细菌培养和药敏试验结果 选用抗生素。3、观察并记录排便情况，大便次数、 颜色、气味、性状、量，并做好动态比较。01、2217: 00O1 ：患儿排便次数减少，大便性状正常。01、2109: 10P2:体液不足I2 : 1、口服补液用于轻中度脱水而尢明显周围循环障碍的患儿。 2、静脉补掖，根据不同的脱水程度和性质，结合年龄，营养状况，自身调节功能决定溶液成分，容量和滴注时间，补液时应遵照先盐后糖，先浓后淡，见尿补钾原则。3、严密观察病情变化：判断有无皮肤干燥弹性差，前因、眼眶是否凹陷，口腔黏膜是否干燥，精神萎靡，嗜睡、无力等脱水表现，以及低钾、酸碱平衡失调等。4、注意观察输液量，根据病情调节输液速度。此患儿有心脏室间 隔小缺损，速度应严格按肺炎滴速调整，并密切观察 病情变化，随时调整滴速。2012、 1 、 2116: 00O2:患儿水电解质得到平衡，皮肤黏膜弹性好，尿里正存。1、2109: 10P3:有皮肤完整性受损的危险I3 : 1、选用无色、柔软、吸水性好的尿布，勤 更换每次大、小便后要及时用温水清洗臀部，并轻轻吸干水分，防止用力擦拭皮肤，以免擦破皮肤发生皮 损造成感染。2、局部皮肤发红，每次清洗后给予暴 露或用红外线烤灯照射使皮肤干燥，还可用糅酸软膏 保护，避免使用不透气塑料布或橡皮布，防止尿布皮 炎发生。O3 :患儿住院期间皮肤完整无破损。姓名:科别:床号：10住院号：入院时间：2012年01月21日出院时间 ：2012年01月24日健康教育：病人对所患疾病的防治知识有无卫生习惯和科学的饮食起居知识有无病人对现存或潜在的健康问题的认识有无入院医疗诊断：急性腹泻病出院医疗诊断：急性腹泻病出院指导：1 、功能锻炼：保证足够的休息时间，加强体格锻炼，适当户外活动。2 、饮食：普食 高蛋白 高热量 高维生素 低盐 低糖 低脂治疗饮食3 、自我监测和护理（药物治疗、伤口护理、病情观察）4 、复查5、其他护理小结（住院期间护理程序实施情况与存在问题） ：患儿以“呕吐、排稀糊样便 2 天，日达5-6 次”为主诉入院。入院后及时制定有效的护理计划，并按医嘱给予补液、支持、调节肠道菌群等治疗。给患儿提供良好的护理环境，取得满意的疗效，于1月 24日痊愈出院。出院后给予健康指导：指导合理喂养，时逐步添加辅食注意饮食卫生，保证食物新鲜，食具清洁，定期消毒，避免肠道内细菌感染。适当增加户外活动，增强体质。注意气候变化，防止受凉或过热，冬季注意保暖。责任护士签名：评价（由护士长全面了解情况后负责评价） ：优 良 中差优良中差一般不满意良中差护士长签名:1、病人对住院期间的生活、治疗、护理评价：2、病人对本组责任护士的评价：姓名3、病人对本病区的整体护理评价：4、护士对本病人的病七知道:优护 士 长 ：“下面我们根据本病种提出一些问题，希望各位踊跃发言问 题 1 ：患儿腹胀应如何处理？回 答 ：“1 、给予肛管排气。2 、给予热敷，如松节油热敷等。小孩子的皮肤比较细嫩，在热敷时注意防止烫伤。 ”护 士 长 补 充 ：“在肛管排气时，要一边旋转肛管一边用手按摩患儿的腹部，以协助肠道内气体排出。 ”问 题 2 ： 腹泻患儿并发肺炎或有先天性心脏病者，应如何调节滴速？回 答 ：“腹泻患儿并发肺炎或有先天性心脏病者，应严格按照肺炎或先天性心脏病的滴速来调节，并密切观察病情变化，随时调整滴速，不能按腹泻的常规滴速来调节，以免造成肺水肿。 ”问 题 3 ： 腹泻患儿饮食要注意哪些？回 答 ：“腹泻脱水患儿除严重呕吐者暂禁食 4-6 小时（不禁水）外，均应继续进食。母乳喂养者继续哺乳，暂停辅食; 人工喂养者，可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳品，腹泻次数减少后，给予半流质如粥、面条等，少量多餐，随着病情稳定和好转，逐步过渡为正常饮食；病毒性肠炎多有双糖酶缺乏，不宜用蔗糖。腹泻停止后，继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐一次，共2 周，以赶上正常生长 。 ”问 题 4 ： 红臀怎么处理？回 答 ：“ 1 、每次大、小便后要及时用温水清洗臀部，并轻轻擦干，保持皮肤干燥。2 、选用无色、柔软、吸水性好的尿布。3 、尿布应用弱碱性肥皂或刺激性小的洗涤剂洗涤，并用热水洗净。4 、避免使用不透气塑料布或橡皮布。5 、每次清洗后给予暴露或用红外线烤灯照射使皮肤干燥，还可用鞣酸软膏保护。护 士 长 总 结 ：“今天我们举行的全院性护理大查房。刚才责任护士江晓林面介绍了有关急性腹泻病的护理，她对该患儿的护理问题提出准确，以及所采取的护理措施得当，我提出的几个问题是临床中比较常见的，所有护士对这几个问题所采取的护理措施要熟练掌握，今天的护理查房可以使大家对急性腹泻病的护理有了一个概括的认识，随着人们的观念和追求的改变，对于疾病的治疗希望能够缩短病程、减少痛苦，得到优质的护理，并得到相关疾病的预防和保健知识，所以要求我们护士不断的学习提高自身知识水平，能够给患儿及家长更多的知识，指导他们自觉的建立健康的生活习惯。