急性肺栓塞诊断与治疗指南解读第三部分课件.ppt
2015中国急性肺栓塞诊断与治疗指南解读（第三部分）,恩施市中心医院ICU涂学平,急性期治疗,1、血液动力学与呼吸支持,首要死亡原因：急性右心衰及其导致的心排量不足； 积极扩容？（恶化右心功能） 指针扩容：心脏指数低及血压正常； 怎么扩容：500ml液体冲击，有助于增加心排量；,急性期治疗,1、血液动力学与呼吸支持,再灌注治疗的同时通常需血管活性药物； 去甲肾上腺素（正性肌力、升体循环压、改善冠灌）； 多巴胺或多巴酚丁胺（心指数低、血压正常有益）； 肾上腺素（前两者的特点，可能有益）；,急性期治疗,1、血液动力学与呼吸支持,血管扩张剂（缺乏特异性）； 一氧化氮（改善血液动力学状态和气体交换）； 左西孟旦（扩张肺动脉、增加右心室收缩力）；,急性期治疗,1、血液动力学与呼吸支持,改善缺氧； 胸腔内压增加（回心血量）； 呼气末正压慎用； 低潮气量（约6 mL /kg去脂体重）； 平台压30cmH2O。,急性期治疗,2、抗凝,预防早期死亡； 预防VTE复发。,急性期治疗,2、抗凝：肠外抗凝,低分子肝素：初始抗凝优选，大出血及HIT ； 磺达肝癸钠：同上； 肝素：拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全（肌酐清除率30mL/min），或重度肥胖者；优点起效快，半衰期短，能被鱼精蛋白中和。,急性期治疗,2、抗凝：肠外抗凝,低分子量肝素和普通肝素主要依赖抗凝血酶系统发挥作用，如有条件，建议使用前和使用中检测抗凝血酶活性，如果抗凝血酶活性下降，需考虑更换抗凝药物。,急性期治疗,2、抗凝：普通肝素,剂量：20005000IU或80 IU/kg静注，以18 IU/kg/h； 监测：APTT 1次/46h；稳定后1次/日；血小板计数； 目标值：APTT尽快达到并维持于正常值的1.52.5倍； 停用：血小板降低超过50%或小于100109/L，应立即停用普通肝素； 调整：见下表。,急性期治疗,2、抗凝：普通肝素调整,急性期治疗,2、抗凝：低分子量肝素,剂量：按照体重给药； 监测：抗Xa因子活性；,急性期治疗,2、抗凝：口服抗凝药,尽早给药：同日给予； 维生素K拮抗剂（VKA）； 非维生素K拮抗剂：达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班； 华法林为最常用。,急性期治疗,2、抗凝：华法林,作用机理：抑制凝血因子(、)的合成； 什么时候用？尽早联用； 怎么联用？联用5天以上，当INR达到目标范围（2.03.0）并持续2天以上； 剂量怎么用？初始剂量为13 mg，如老年、肝受损、慢性心衰和出血高风险患者，初始剂量还可降低 。,急性期治疗,2、抗凝：华法林抗凝治疗的中国专家共识2013年,急性期治疗,2、抗凝：华法林抗凝治疗的中国专家共识2013年,？,急性期治疗,2、抗凝：非维生素K拮抗剂,达比加群：是直接凝血酶抑制剂，大出血事件减少； 利伐沙班：为直接Xa因子抑制剂，无需联用； 阿哌沙班：是直接Xa因子抑制剂，无需联用； 依度沙班：是直接Xa因子抑制剂，大出血事件减少。,研究结果提示NOACs治疗VTE的的疗效不劣于标准的肝素/华法林方案，且更安全。,急性期治疗,3、溶栓治疗：作用机理,将纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶，迅速降解纤维蛋白，使血栓溶解； 干扰凝血功能； 干扰纤维蛋白的聚合。,急性期治疗,3、溶栓治疗：生理作用,快速改善肺血流动力学指标。,急性期治疗,3、溶栓治疗：药物、剂量及用法,尿激酶(UK) ：20000 IU/kg/2h静脉滴注； 重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶（rt-PA）： 50100 mg持续静脉滴注2h，体重 65kg的患者给药总剂量不应超过1.5mg/kg。,急性期治疗,3、溶栓治疗：绝对禁忌症,出血性卒中； 6个月内缺血性卒中； 中枢神经系统损伤或肿瘤； 近3周内重大外伤、手术或者头部损伤； 1个月内消化道出血； 已知的出血高风险患者。,中枢神经,急性期治疗,3、溶栓治疗：相对禁忌症,6个月内短暂性脑缺血发作（TIA）发作；口服抗凝药应用；妊娠，或分娩后1周；不能压迫止血部位的血管穿刺；侵入性操作深静脉穿刺近期曾行心肺复苏；难于控制的高血压(收缩压 180 mm Hg)；,急性期治疗,3、溶栓治疗：相对禁忌症,严重肝功能不全； 感染性心内膜炎； 活动性溃疡。 对于危及生命的高危PE患者，大多数禁忌症应视为相对禁忌症。,急性期治疗,3、溶栓治疗：溶栓时间窗,三重氧供：肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气； 肺梗死的发生率低，溶栓时间窗大； 尽早疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低肺高压； 急性PE起病48小时内即开始行溶栓治疗,能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的急性PE患者在614天内行溶栓治疗仍有一定作用。,急性期治疗,3、溶栓治疗：溶栓注意事项,溶栓前应行常规检查：血常规、血型、APTT、肝肾功能、动脉血气、超声心动图、胸片、心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比以判断溶栓疗效； 备血，并向家属交待病情，签署知情同意书； 使用尿激酶溶栓期间勿同时用普通肝素，rt-PA溶栓时是否停用普通肝素无特殊要求，输注过程中可继续应用。,急性期治疗,3、溶栓治疗：溶栓注意事项,使用rt-PA溶栓时，可在第一小时内泵入50 mg观察有无不良反应，如无则在第二小时内序贯泵入另外50 mg。在溶栓开始后每30分钟做一次心电图，复查动脉血气；,急性期治疗,3、溶栓治疗：溶栓注意事项 肝素给予,溶栓结束后，每24h测APTT，低于基线值的2倍(或80 秒)时，开始抗凝治疗。由于出血风险，推荐溶栓治疗后的数小时继续给予普通肝素，然后切换成低分子量肝素或磺达肝癸钠。溶栓开始前已接受低分子量肝素或磺达肝癸钠，则普通肝素输注应推迟至最近一剂低分子量肝素注射后12小时（每天2次给药），或最近一剂低分子肝素或磺达肝癸钠注射后24小时（每天1次给药）。,急性期治疗,4、外科血栓清除术,血栓清除术引入治疗高危PE、选择性的中高危PE，尤其对于溶栓禁忌或失败的患者。,急性期治疗,5、经皮导管介入治疗,可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率。,急性期治疗,6、 静脉滤器,不推荐PE患者常规植入下腔静脉滤器； 在有抗凝药物绝对禁忌症以及接受足够强度抗凝治疗后复发的PE患者，可以选择静脉滤器植入； 永久性下腔静脉滤器：长期留置并发症常见；非永久性下腔静脉滤器：一旦抗凝剂可以安全使用建议尽早取出。,急性期治疗,7、早期出院和家庭治疗,低PESI分级（I级或级）； NT-proBNP水平500pg/mL； 随访。,急性期治疗,总的治疗策略,普通肝素,低分子肝素,急性期治疗,急性期治疗,（三）抗凝治疗时程（因人而异）,诱发型PE：暂时性或可逆性危险因素，如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗所诱发。如果暂时性危险因素已经去除，推荐口服抗凝治疗3个月。,急性期治疗,（三）抗凝治疗时程（因人而异）,无诱因PE：复发风险高于诱发型PE，应给予口服抗凝治疗至少3个月；是否具有长期的高复发风险：（1）既往有1次以上的VTE发作；（2）抗磷脂抗体综合征；（3）遗传性血栓形成倾向；（4）近端静脉残余血栓；（5）出院时超声心动图检查存在持续性右心室功能障碍。,急性期治疗,（三）抗凝治疗时程（因人而异）,出血危险因素主要有：（1）高龄（尤其70岁）；（2）既往胃肠道出血史；（3）既往卒中史，无论出血性还是缺血性；（4）慢性肾病或肝病；（5）联用抗血小板治疗；（6）其他严重急性或慢性疾病；（7）抗凝治疗管理不善；（8）未严格监测凝血功能；,急性期治疗,（三）抗凝治疗时程（因人而异）,对于首次发作的无诱因PE且出血风险低者，可考虑长期抗凝治疗； 对于复发的无诱因DVT或PE患者，建议进行长期抗凝治疗； 长期抗凝并非终生抗凝，仅指抗凝治疗时程不限于急性发作后3个月，需定期评估，根据复发和出血风险，决定是否停用抗凝治疗。,急性期治疗,（三）抗凝治疗时程（因人而异）,肿瘤合并PE：活动期肿瘤是VTE复发的重要危险因素，发生PE后建议长期抗凝治疗；肝素比华法林更能有效预防VTE复发， VTE合并肿瘤患者至少3-6个月的低分子量肝素治疗；只要肿瘤仍处于活动期则长期给予低分子量肝素或VKA治疗。,急性期治疗,（三）抗凝治疗时程（长期抗凝的药物选择）,大部分患者可长期应用维生素K拮抗剂； 肿瘤患者长期应用低分子量肝素更安全有效； 新型口服抗凝剂可替代华法林用于长期抗凝治疗； 对不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药者，可考虑口服阿司匹林；,致谢,谢谢聆听！,
