孤独症儿童发展评估评估表.docx

孤独症儿童发展评估表（试行）-学年姓名：性别：出生日期： 年 月 日康复机构：中国残疾人联合会康复部 制 河北省自闭症儿童康复救助中心 填写说明1 .孤独症儿童发展评估表（试行）应按照使用手册的要 求，每学年评估三次，每次评估结束，须填写孤独症儿 童发展评估记录表。（康复训练时间达一学年以上的孤独 症儿童，可将上一学年最后一次评估结果，作为下学年第 一次评估结果使用。）2 .孤独症儿童康复训练效果评估表每学年填写两次， 第一次在第一学期结束进行评估，第二次在学年结束进行 评估。3 .本评估表由康复机构根据儿童康复训练状况及评估结 果据实填写，作为孤独症儿童康复档案留存，以备检查。目录1 .孤独症儿童发展评估表孤独症儿童感知觉评估表孤独症儿童粗大动作评估表孤独症儿童精细动作评估表孤独症儿童语言与沟通评估表孤独症儿童认知评估表孤独症儿童社会交往评估表孤独症儿童生活自理评估表孤独症儿童情绪与行为评估表2 .孤独症儿童发展评估记录表第一次评估第二次评估第三次评估3 .孤独症儿童康复训练效果评估表孤独症儿童感知觉训练效果评估表孤独症儿童粗大动作训练效果评估表孤独症儿童精细动作训练效果评估表孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表孤独症儿童认知训练效果评估表孤独症儿童社会交往训练效果评估表孤独症儿童生活自理训练效果评估表孤独症儿童情绪与行为训练效果评估表4 .孤独症儿童康复训练效果折线图一、孤独症儿童感知觉评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员代号评估范围评估项目评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄备注第一次第次第次1视觉视觉注视注视光线刺激0-6月2注视颜色刺激0-6月3视觉追视灵活追视4-6月4追视飘动物体6-12 月5追视快速运动物体12-18月6视觉辨认辨认熟悉人物的面孔（如：爸爸、妈妈）5-6月7辨认自己的影像12-15月 8辨认常见物品12-24月9辨认1种颜色16-20月10辨认2种颜色22-26月11找出两种不同的颜色35-38月12视觉记忆及重整指出图形拼块的正确位置34-39月13指出动物拼块的正确位置34-39月14完成物品拼板45-49月15完成动物拼图45-49月16颜色积木配对45-49月17杯卜寻物58-62月18视觉偏好对图国感兴趣20-25月19表现出使用惯用眼30-36月 20听觉听觉反应母亲叫名有反应0-6月21对突发声作出反应0-6月22听到两侧或身后响声，头会转向声源3-6月 23听觉注息注息尸首0-6月24专心聆听音叉响声5-6月 25专心聆听秒表8-9月 26听觉辨别别人叫自己名字时会作出反应，而对其它名字则没有反应6-12 月27聆听响板声及转向声源7-15 月28聆听哨子声及转向声源7-15 月29聆听摇铃声及转向声源7-15 月30分辨声音的长、短、强、弱、块、慢24-36月31分辨生活中和自然界的各种声音24-36月32辨听常见的乐器声36-48月33分辨2种以上的铃声或节奏音48-60月 34对东西碰撞身体时，做出适当的反应3-6月 35触触觉 反应对3种不同触觉刺激作出反应0-12 月 36觉对自己的衣物湿了有反应12-24月37触觉辨别凭触觉配对物品24-36月38凭触觉挑选常见物品24-36月39凭触觉区分轻重36-48月40凭触觉区分干湿36-48月41触摸物体的形状48-60月42触摸物体按大、小排60-72触觉列月43记忆触摸物体按轻、重排60-72列月 44味觉对3种不同味道作0-12 月反应出反应45分辨酸、甜味道12-24月46味味觉分辨咸、苦味道12-24觉辨别月47辨别食物的冷热24-36月48味觉辨别各种味道的浓36-48记忆和淡（如：甜味）月49辨别食物的软、硬和滑、粗48-60月50识别混合味道的食60-72物月 51嗅觉对3种不同气味作0-12 月反应出反应52分辨香、臭气味12-24嗅觉月53嗅辨别依气味配对48-60觉月54根据气味，指出或说24-36嗅觉出常见的食物月55记忆根据气味，说出两种24-36水果的名称月备注：代表观察项目代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数级别 通过 中间项 未通过总分 :、孤独症儿童粗大动作评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序号评估范围评估项目评估记录（P、E、F或 X）参考年龄备注第次第次第次1姿势坐姿坐姿双手离地，转动躯干7-8月 2扶桌子由站转至坐地10-12月3坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具12-24月 4站姿独自站立5秒12-24月 5站立时能弯腰拣拾地上物品12-24月 6单脚站5秒30-48月 7单脚站10秒左右轮流53-60月 8脚尖站8秒43-52月 9移动爬灵活爬行9-10 月10爬上楼梯12-24月11爬下楼梯12-24月 12坐臀部移动9-10 月13坐位转圈9-11 月 14站上坐姿站起12-24月15由蹲站起12-24月 16站姿动作模仿18-26月 17往前跌时做出1可前踏步反应12-24月 18往侧跌时做出问方踏步反应12-24月 19往后跌时作出向后踏步反应24-36月 20单脚站一边6秒，一边3秒60-72月 21扶 手它12-16月22独自行走5步12-24月23双手抱大玩具向前12-24月 24侧向行走21-22月 25走直线21-22月 26扶物上楼梯1836月 27扶物下楼梯1836月 28在15厘米宽的平衡木上交替行走24-36月 29两步上一级楼梯（不扶物）2436月 30两步下一级楼梯（不扶物）2436月 31f级楼梯36-48月 32T下一级楼梯3648月 33踮脚走10步36-48月 34在平地上倒退走直线5步3648月 35脚尖贴脚后跟走3米48-60月 36脚后跟行走3米48-60月37跳跃手扶弹跳10月 38原地跳，双脚离地5 cm24-36月 391可前跳10cm24-36月 40站在楼梯或台阶上往下跳24-36月 41跳上高5cm的台阶36-48月 42跳过高度及膝的栏杆4860月 43左右跳3次4860月 44向前跨跳T48-60月 45连续跨马跃步10步48-60月 46连续侧滑步3米4860月 47连续向后跳10次60-72月 48连续单脚跳8次4860月 49跑5秒内在3米距离内来回跑48-60月50推站立推球至远处24-36月 51单手推网球至远宽40cm的球门内36-48月52桌上推球10次4860月 53端单手端半杯水步行3米24-36月 54双手端盛物托盘步行3米36-48月 55抛单手-手过肩向前抛球3648月 56双手-手过肩向前抛球4860月 57双手向下抛球至远处的目标48-60月 58单手向下抛球至远处的目标4860月 59单手-手过肩抛口袋至3米远2米宽目标48-60月 60双手过肩抛球至远的目标4860月 61击垂直挥拍击中吊球36-48月 62横向挥拍击中吊球36-48月 63用球拍|可前发球60-72月 64踢向前踢球1米24-36月65踢球至距离米远、宽70厘米的目标36-48月 66跑向球，踢固定球4860月67接双手接自米远处抛来的球36-48月68双手接自米远处地上弹回来的球4860月 69扔球后接弹起的球68-72月 70拍双手连续向下拍球60-72月 71单手连续拍球3次60-72月 72左右手轮流向上拍气球4次60-72月备注： 代表观察项目 代表观察或直接评估项目 代表同时考察儿童模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数级别 通过 中间项 未通过总分、孤独症儿童精细动作评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序号评估范围评估项目评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄备注第第二 次第三 次次 1摆弄物品用掌心抓握物品0-6月 2用拇指、食指和中指抓握物品7-9月 3用拇指和食指捡拾物品12-24月4把物品放入大容器中10-12月5把小物件放入小瓶中12-24月 6基本操作能力摇晃玩具6-12 月 7推动玩具车9-12 月 8拉绳9-12 月 9伸手入容器中取物9-12 月10瓶中取小粒食物12-14月 11用食指按动玩具开关12-24月12打开盖子12-24月 13一只手拿2块积木12-15月 14把形状块插入形状板19-24月 15标准位置敲打物品24-36月 16逐页翻书24-36月 17扭动玩具发条24-36月 18双手配合用双手把玩物品4-5月 19积木互击9-12 月 20双手拆玩具12-24月 21双手拼装玩具24-36月 22双手拼装较紧较小玩具48-60月 23套圈12-24月24拧开瓶盖24-36月 25穿洞板48-60月 26手眼协调叠起2块积木12-24月 27叠起7块积木24-36月 28叠起10块积木36-48月 29穿中号的珠子24-36月 30穿小号的珠子36-48月 31穿微型的珠子48-60月 32穿鞋巾36-40月33从洞板中拿出小柱子12-24月34将小珠子放进小瓶里41-42月35解扣子41-42月36系扣子42-48月 37快速对指48-53月38折纸55-56月39握笔写回用掌心握笔12-24月40用拇指、食指和中指握笔41-42月 41自己握笔在纸上涂鸦12-24月 42仿画竖线23-24月 43仿画横线27-28月 44仿画圆形33-36月 45仿画十字39-42月 46仿画正方形49-50月47连线53-54月 48在指定范围内国直线36-48月 49在指定范围内画曲线48-60月 50描画曲线48-60月51线内涂色48-60月52抄写文字60-72月 53工具使用用刀切开橡皮泥24-36月 54把橡皮泥搓成条状36-48月 55拉开或套上笔套24-36月 56用胶棒贴配对图形36-48月 57盖印章回36-48月 58剪纸25-26月 59剪断纸条36-48月60延直线剪纸48-60月61剪圆形48-60月62剪正方形48-60月63剪复杂图形60-72月64用橡皮擦掉格子内字体48-60月 65把纸张放进文件袋内48-60月66用直尺划线10cm60-72月备注: 代表观察项目 代表观察或直接评估项目 代表同时考察幼儿模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数级别 通过 中间项 未通过总分 四、孤独症儿童语言与沟通评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序号评估范围评估项目评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄备注第次第次第次1语日与沟通前能力非语百沟通能力目光接触0-6月2脸部动作0-6月3手部动作0-6月4迎合的头部与身体动作6-12月5抗拒的头部与身体动作6-12月6分辨对尸首的位置、首0-6月严曰量、音调作出反应7分辨人的声音与其他声音0-6月8口腔器官的运动双唇的运动0-6月9舌头的运动6-12月10牙齿的运动6-12月11语言模仿模仿单音模仿a、i、u0-6月12模仿o、e、u6-12月13模仿b、p、m6-12月14模仿 h、d、t、g12-18月15模仿 k、f、l、s、ch、 n、 z、 c18-24月16模仿 j、q、x、r、sh、zh24-36月17模仿叠音词模仿爸爸、妈妈6-12月18模仿嘟嘟6-12月19模仿表不物品的词模仿“猫”、“狗”、“鸭”、“鹅”的发音12-18月20模仿“大”“好”的发音18-24月21模仿数量“110”的发音18-24月22模仿动词模仿“跑”、“爬”、“打”的发音12-18月23模仿动物的叫声与动作18-24月24模仿方位词模仿“上、下、左、右、里、外”24-36月25语言理解名称指令对自己名字有反应0-6月26理解常见物品名称6-12月27理解“你、我、他”12-18月28指认指认身体部位9-12月29指认食物12-18月30指认家具18-24月31指认餐具24-36月32指认家庭成员12-18月33指认自己18-24月34指认动物30-36月35指认上午、下午、晚上36-48月36动作指令理解肯定的动作指令9-10月37理解否定的动作指令10-12月38理解“拍拍手”、“跺跺脚”、“眨眨眼”等并做动作18-24月39理解“拉车”、“推36-48车”并做动作月40理解“宝宝睡觉”并做动作36-48月41理解“先一然后-"指令48-60月42理解形容词的含义理解大小24-36月43理解多少24-36月44理解长短36-48月45理解身矮36-48月46理解相同36-48月47理解最48-60月48理解事物关系理解整体与部分关系24-36月49理解所属关系36-48月50理解条件关系48-60月51理解因果关系48-60月52理解转折关系60-72月53语言表达表达要求与回答问题表达照顾者称呼9-12月54表达“你、我、他”24-36月55表达常见物品18-24月56表达身体部位24-36月57表达水果24-36月58表达不-24-36月59表达干净、热、冷24-36月60表达人小24-36月61表达多少24-36月62表达最24-36月63表达长短36-48月64表达高矮36-48月65表达胖瘦36-48月66表达粗细48-60月67表达相同与不同48-60月68说短语表达数量的短语如：两只狗36-48月69表达颜色的短语如：红气球36-48月70说句子表达自己活动的主谓句子如：宝宝睡觉24-36月71表达他人活动的主谓宾句子如：妈妈36-48月抱宝宝72表达有时间修饰的 句子如：早上妈妈 抱宝宝48-60月73主动提问主动表达允许或请求18-24月74主动表达特殊问如：这是饼干吗我能吃吗48-60月75主动表达原因的问句“为什么”60-72月76复述复述一至两个句子48-60月77复述完整的故事60-72月78主动描述描述正在发生的事情24-36月79描述已经发生过的事情36-48月评分方法:通过（P一记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数级别 通过 中间项 未通过总分五、孤独症儿童认知评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序号评估范围评估项目评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄备注第次第次第次1经验与表征按照指令交出物件12-24 月2在口头命令下，指出自己的身体部位24-36 月3指出玩具动物的身体部位24-36 月4示范使用物品24-36 月5辨认图片36-48 月6指认男孩和女孩36-48 月7说出图片中东西遗漏的部分48-60 月8说出图片名称48-60 月9因果关系简单推理知道动作引起的直接后果7-14 月10明白物品间的关系12-24 月11不意求助24-36 月12分类物品图片分类（功能分类）48-60 月13完成简单拼图60-72 月14物品图片分类（概念分类）60-72 月15配对实物配对18-24 月16两种质地物品配对24-36 月17排序指出第一、第二和最尾的位置48-60 月18依长短排列小木棍48-60 月19概念时间概念说出一周包含哪些天60-72 月20能分辨图片中的时间（早上、晚上）60-72 月21说出四季名称60-72 月22回答简单钟面问题60-72 月23空间掀开盖着自己脸的毛巾6-12 月24概念模仿将物件放进容器10-16 月25找寻隐藏的物体10-16 月26伸手抓握视线内的物体6-18 月27从容器中取出物品12-24 月28知道物品的固有摆放方式12-24 月29按要求放置物品（上面、卜面）24-36 月30按要求摆放物品（里、外）36-48 月31按要求取物品（前面、后面）48-60 月32颜色概念配对红、绿颜色（外形相同）24-36 月33配对黄、蓝颜色（外形、大小不一）24-36 月34基本颜色分类36-48 月35说出颜色名称36-48 月36说出常见物体的颜色48-60 月37形状配对三种基本形状24-36 月38基本形状分类36-48 月39概念说出形状名称48-60 月40按要求自行画出常见形状60-72 月41数、心 刖概念依要求指出大小36-48 月42指出多少36-48 月43指认长短36-48 月44说出物件大小36-48 月45区别物体的轻重48-60 月46辨认一半和整个的东西60-72 月47数概念重复2-3个数字24-36 月48按指示拿一定数目（1一5个）的物品48-60 月49数出2块及7块积木48-60 月50唱数48-60 月51交出2块及6块积木60-72 月52认读数字（1-10）60-72 月53重复4-5个数字60-72 月54简单加法运算60-72 月55简单减法运算60-72 月评分方法:通过（P一记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数级别 通过 中间项 未通过总分 六、孤独症儿童社会交往评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序号评估范围评估项目评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄备注第次第次第次1社 交、心 刖基 本 能 力目光注视社交对象0-6月2社交与熟悉人3米距离内身体接触6-12 月3中非口语与陌生人3米距离内身体接触6-12 月4能力陌生人走近儿童的身体12-18月5陌生人走近儿童的24-36身体月6安坐24-36月7认识自己认识镜子中的自己6-12 月8认识自己的衣服18-24月9知道与回答自己的年龄24-36月10知道与回答父母的名字36-48月11评价自己