孤独症儿童发展评估——评估表.docx

孤独症儿童发展评估表（试行）学年姓名：性别：出生日期： 年 月 日康复机构：中国残疾人联合会康复部制河北省自闭症儿童康复救助中心填写说明1. 孤独症儿童发展评估表 （试行） 应按照使用手册的要求，每学年评估三次，每次评估结束，须填写孤独症儿童发展评估记录表。 （康复训练时间达一学年以上的孤独症儿童，可将上一学年最后一次评估结果，作为下学年第一次评估结果使用。）2. 孤独症儿童康复训练效果评估表每学年填写两次，第一次在第一学期结束进行评估，第二次在学年结束进行评估。3. 本评估表由康复机构根据儿童康复训练状况及评估结果据实填写，作为孤独症儿童康复档案留存，以备检查。精品1. 孤独症儿童发展评估表1.1 孤独症儿童感知觉评估表1.2 孤独症儿童粗大动作评估表1.3 孤独症儿童精细动作评估表1.4 孤独症儿童语言与沟通评估表1.5 孤独症儿童认知评估表1.6 孤独症儿童社会交往评估表1.7 孤独症儿童生活自理评估表1.8 孤独症儿童情绪与行为评估表2. 孤独症儿童发展评估记录表2.1 第一次评估2.1.1 孤独症儿童发展情况剖面图2.1.2 孤独症儿童情绪行为表现图2.1.3 孤独症儿童评估结果分析表2.2 第二次评估2.2.1 孤独症儿童发展情况剖面图2.2.2 孤独症儿童情绪行为表现图2.2.3 孤独症儿童评估结果分析表2.3 第三次评估2.3.1 孤独症儿童发展情况剖面图2.3.2 孤独症儿童情绪行为表现图2.3.3 孤独症儿童评估结果分析表3. 孤独症儿童康复训练效果评估表3.1 孤独症儿童感知觉训练效果评估表3.2 孤独症儿童粗大动作训练效果评估表3.3 孤独症儿童精细动作训练效果评估表3.4 孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表3.5 孤独症儿童认知训练效果评估表3.6 孤独症儿童社会交往训练效果评估表3.7 孤独症儿童生活自理训练效果评估表3.8 孤独症儿童情绪与行为训练效果评估表4. 孤独症儿童康复训练效果折线图、孤独症儿童感知觉评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员田评估范围评估项目评估记录（P、E、F 或 X）经巧V备注A次第二 次第三 次1视觉视觉 注视注视光线刺激0-6月2注视颜色刺激0-6月3视觉 追视灵活追视4-6月 4追视飘动物体6-12 月5追视快速运动物体12-18 月 6视觉 辨认辨认熟悉人物的面孔（如：爸爸、妈妈）5-6月7辨认自己的影像12-15 月 8辨认常见物品12-24 月9辨认1种颜色16-20 月10辨认2种颜色22-26 月11找出两种小同的颜色35-38 月12视觉 记忆 及重 整指出图形拼块的正确位 置34-39 月13指出动物拼块的正确位 置34-39 月14完成物品拼板45-49 月15完成动物拼图45-49 月16颜色积木配对45-49 月17杯卜寻物58-62 月18视觉 偏好对图回感兴趣20-25 月19表现出使用惯用眼30-36 月 20听觉听觉 反应母亲叫名有反应0-6月21对突发声作出反应0-6月22听到两侧或身后响声，头 会转向声源3-6月 23听觉 注思注后、严首0-6月24专心聆听首叉响声5-6月 25专心聆听秒表8-9月 26听觉 辨别别人叫自己名字时会作 出反应，而对其它名字则 没有反应6-12 月27聆听响板声及转向声源7-15 月28聆听哨子声及转向声源7-15 月29聆听摇铃声及转向声源7-15 月30分辨声音的长、短、强、 弱、块、慢24-36 月31分辨生活中和自然界的 各种尸首24-36 月32辨听常见的乐器声36-48 月33分辨2种以上的铃声或IJ关日48-60 月 34触觉触觉 反应对东四碰撞身体时，做出 适当的反应3-6月 35对3种不同触觉刺激作 出反应0-12 月 36对自己的衣物湿了有反 应12-24 月37触觉 辨别凭触觉配对物品24-36 月38凭触觉挑选常见物品24-36 月39凭触觉区分轻重36-48 月40凭触觉区分干湿36-48 月41触摸物体的形状48-60 月42触觉 记忆触摸物体按大、小排列60-72 月43触摸物体按轻、重排列60-72 月 44味觉味觉 反应对3种小同味道作出反 应0-12 月45味觉 辨别分辨酸、甜味道12-24 月46分辨咸、苦味道12-24 月47辨别食物的冷热24-36 月48味觉 记忆辨别各种味道的浓和淡 （如：甜味）36-48 月49辨别食物的软、硬和滑、 粗48-60 月50识别混合味道的食物60-72 月 51嗅觉嗅觉 反应对3种小同气味作出反 应0-12 月52嗅觉 辨别分辨香、臭气味12-24 月53依气味配对48-60 月54嗅觉 记忆根据气味，指出或说出常 见的食物24-36 月55根据气味，说出两种水果 的名称24-36 月备注：代表观察项目代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在 协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数级别 通过 中间项 未通过总分:、孤独症儿童粗大动作评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序号评估范围评估项目评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄备注次第二 次第三 次1姿势坐姿坐姿双手离地，转动躯 干7-8月 2扶桌子由站转至坐地10-12 月3坐矮凳上弯腰拣拾地上 玩具12-24 月 4站姿独自站立5秒12-24 月 5站立时能弯腰拣拾地上 物品12-24 月 6单脚站5秒30-48 月 7单脚站10秒左右轮流53-60 月 8脚尖站8秒43-52 月 9移动爬灵活爬行9-10 月10爬上楼梯12-24 月11爬下楼梯12-24 月 12坐臀部移动9-10 月13坐位转圈9-11 月 14站上坐姿站起12-24 月15由蹲站起12-24 月 16站姿动作模仿18-26 月 17往前跌时做出向前踏步 反应12-24 月 18往侧跌时做出向旁踏步 反应12-24 月 19往后跌时作出向后踏步 反应24-36 月 20单脚站一边6秒，一边3秒60-72 月 21彳TTt扶一手走12-16 月22独自行走5步12-24 月23双手抱大玩具向前行走12-24 月 24侧向行走21-22 月 25走直线21-22 月 26扶物上楼梯1836 月 27扶物下楼梯1836 月 28在15厘米宽的平衡木 上交替行走24-36 月 29两步上一级楼梯（不扶 物）2436 月 30两步下一级楼梯（不扶 物）2436 月 31一步上一级楼梯36-48 月 32一步下一级楼梯3648 月 33踮脚走10步36-48 月 34在平地上倒退走直线5步3648 月 35脚尖贴脚后跟走3米48-60 月 36脚后跟行走3米48-60 月37跳跃手扶弹跳10月 38原地跳，双脚离地 5 cm24-36 月 39向前跳10cm24-36 月 40站在楼梯或台阶上往下 跳24-36 月 41跳上高5cm的台阶36-48 月 42跳过高度及膝的栏杆4860 月 43左右跳3次4860 月 44向前跨跳一步48-60 月 45连续跨马跃步10步48-60 月 46连续侧滑步3米4860 月 47连续向后跳10次60-72 月 48连续单脚跳8次4860 月 49跑5秒内在3米距国内来 回跑48-60 月50推站立推球至1.5m远处24-36 月 51单手推网球至 1.8m远 宽40cm的球门内36-48 月52桌上推球10次4860 月 53端单手端半杯水步行3米24-36 月 54双手端盛物才e盘步行 3米36-48 月 55抛单手-手过肩向前抛球1.2m3648 月 56双手-手过肩向前抛球1.2m4860 月 57双手向卜抛球至1.5m远处的目标48-60 月 58单手向卜抛球至 1.2m 远处的目标4860 月 59单手-手过肩抛口袋至 3米远2米宽目标48-60 月 60双手过肩抛球至1.5m远的目标4860 月 61击垂直挥拍击中吊球36-48 月 62横向挥拍击中吊球36-48 月 63用球拍向前发球1.5m60-72 月 64踢向前踢球1米24-36 月65踢球至距离1.8米远、宽70厘米的目标36-48 月 66跑向球，踢固定球4860 月67接双手接自1.5米远处抛 来的球36-48 月68双手接自1.5米远处地 上弹回来的球4860 月 69扔球后接弹起的球68-72 月 70拍双手连续向卜拍球60-72 月 71单手连续拍球3次60-72 月 72左右手轮流向上拍气球4次60-72 月备注： 代表观察项目 代表观察或直接评估项目 代表同时考察儿童模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目 评分方法：通过（P）记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在 协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数级别 通过中间项 未通过总分、孤独症儿童精细动作评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序号评估范围评估项目评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄备注次第二 次第三 次 1摆弄物品用掌心抓握物品0-6月 2用拇指、食指和中指抓 握物品7-9月 3用拇指和食指捡拾物 品12-24 月4把物品放入大容器中10-12 月5把小物件放入小瓶中12-24 月 6基本操作能力摇晃玩具6-12 月 7推动玩具车9-12 月 8拉绳9-12 月 9伸手入容器中取物9-12 月10瓶中取小粒食物12-14 月 11用食指按动玩具开关12-24 月12打开盖子12-24 月 13一只手拿2块积木12-15 月 14把形状块插入形状板19-24 月 15标准位置敲打物品24-36 月 16逐页翻书24-36 月 17扭动玩具发条24-36 月 18双手配合用双手把玩物品4-5月 19积木互击9-12 月 20双手拆玩具12-24 月 21双手拼装玩具24-36 月 22双手拼装较紧较小玩 具48-60 月 23套圈12-24 月24拧开瓶盖24-36 月 25穿洞板48-60 月 26手眼协调叠起2块积木12-24 月 27叠起7块积木24-36 月 28叠起10块积木36-48 月 29穿中号的珠子24-36 月 30穿小号的珠子36-48 月 31穿微型的珠子48-60 月 32"件巾36-40 月33从洞板中拿出小柱子12-24 月34将小珠子放进小瓶里41-42 月35解扣子41-42 月36系扣子42-48 月 37快速对指48-53 月38折纸55-56 月39握笔写回用掌心握笔12-24 月40用拇指、食指和中指握 笔41-42 月 41自己握笔在纸上涂鸦12-24 月 42仿画竖线23-24 月 43仿画横线27-28 月 44仿圆圆形33-36 月 45仿画十字39-42 月 46仿画止方形49-50 月47连线53-54 月 48在指定范围内回直线36-48 月 49在指定范围内画曲线48-60 月 50描画曲线48-60 月51线内涂色48-60 月52抄写文字60-72 月 53工具使用用刀切开橡皮泥24-36 月 54把橡皮泥搓成条状36-48 月 55拉开或套上笔套24-36 月 56用胶棒贴配对图形36-48 月 57盖印章画36-48 月 58剪纸25-26 月 59剪断纸条36-48 月60延直线剪纸48-60 月61男圆形48-60 月62男正方形48-60 月63剪复杂图形60-72 月64用橡皮擦掉格子内字 体48-60 月 65把纸张放进文件袋内48-60 月66用直尺划线10cm60-72 月备注： 代表观察项目 代表观察或直接评估项目 代表同时考察幼儿模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在 协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数级别 通过 中间项 未通过总分四、孤独症儿童语言与沟通评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序号评估范围评估项目评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄备注次第二 次第三 次1语后与沟 通前能力非语后 沟通能 力目光接触0-6月2脸部动作0-6月3手部动作0-6月4迎合的头部与身体动作6-12 月5抗拒的头部与身体动作6-12 月6分辨声 音对声音的位置、音量、 音调作出反应0-6月7分辨人的声音与其他声 音0-6月8口腔器官的运 动双唇的运动0-6月9舌头的运动6-12 月10牙齿的运动6-12 月11语 言 模 仿模仿单 音模仿a、 i 、 u0-6月12模仿o、e、u6-12 月13模仿b、p、m6-12 月14模仿 h、d、t、g12-18 月15模仿 k、f、l、s、ch、n、z、c18-24 月16模仿 j、q、x、r、sh、zh24-36 月17模仿叠 音词模仿爸爸、妈妈6-12 月18模仿嘟嘟6-12 月19模仿表 示物品 的词模仿“猫”、“狗”、“鸭”、 “鹅”的发音12-18 月20模仿“大”“好”的发音18-24 月21模仿数量“110”的发 音18-24 月22模仿动 词模仿“跑”、“爬”、“打” 的发音12-18 月23模仿动物的叫声与动作18-24 月24模仿方 位词模仿“上、下、左、右、 里、夕卜”24-36 月25语 言 理 解名称 指令对自己名字有反应0-6月26理解常见物品名称6-12 月27理解“你、我、他”12-18 月28指认指认身体部位9-12 月29指认食物12-18 月30指认家具18-24 月31指认餐具24-36 月32指认家庭成员12-18 月33指认自己18-24 月34指认动物30-36 月35指认上午、下午、晚上36-48 月36动作指 令理解肯定的动作指令9-10 月37理解否定的动作指令10-12 月38理解“拍拍手”、“跺 跺脚”、“眨眨眼”等并 做动作18-24 月39理解“拉车”、“推车” 并做动作36-48 月40理解“宝宝睡觉”并做动作36-48 月41理解“先-然后-"指令48-60 月42理解形 容词的理解大小24-36 月含义43理解多少24-36 月44理解长短36-48 月45理解高矮36-48 月46理解相同36-48 月47理解最48-60 月48理解事 物关系理解整体与部分关系24-36 月49理解所属关系36-48 月50理解条件关系48-60 月51理解因果关系48-60 月52理解转折关系60-72 月53语 言 表 达表达要 求与回 答问题表达照顾者称呼9-12 月54表达“你、我、他”24-36 月55表达常见物品18-24 月56表达身体部位24-36 月57表达水果24-36 月58表达不-24-36 月59表达干净、热、冷24-36 月60表达大小24-36 月61表达多少24-36 月62表达最24-36 月63表达长短36-48 月64表达高矮36-48 月65表达胖瘦36-48 月66表达粗细48-60 月67表达相同与/、同48-60 月68说短语表达数量的短语如：两 只狗36-48 月69表达颜色的短语如：红 气球36-48 月70说句子表达自己活动的主谓句 子如：宝宝睡觉24-36 月71表达他人活动的主谓宾 句子如：妈妈抱宝宝36-48 月72表达有时间修饰的句子 如：早上妈妈抱宝宝48-60 月73主动提 问主动表达允许或请求18-24 月74主动表达特殊问如：这 是饼干吗？我能吃吗？48-60 月75主动表达原因的问句“为什么”60-72 月76复述复述一至两个句子48-60 月77复述完整的故事60-72 月78主动描 述描述正在发生的事情24-36 月79描述已经发生过的事情36-48 月评分方法：通过（P）记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在 协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数级别 通过 中间项 未通过总分五、孤独症儿童认知评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序号评估范围评估项目评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄备注次第二 次第三 次1经验与表征按照指令交出物件12-24 月2在口头命令下，指出自己的 身体部位24-36 月3指出玩具动物的身体部位24-36 月4示范使用物品24-36 月5辨认图片36-48 月6指认男孩和女孩36-48 月7说出图片中东西遗漏的部分48-60 月8说出图片名称48-60 月9因果 关系简单 推理知道动作引起的直接后果7-14 月10明白物品间的关系12-24 月11不恳求助24-36 月12分类物品图片分类（功能分类）48-60 月13完成简单拼图60-72 月14物品图片分类（概念分类）60-72 月15配对实物配对18-24 月16两种质地物品配对24-36 月17排序指出第L、第二和最尾的位 置48-60 月18依长短排列小木棍48-60 月19概念时间 概念说出一周包含哪些天60-72 月20能分辨图片中的时间（早上、 晚上）60-72 月21说出四季名称60-72 月22回答简单钟面问题60-72 月23空间 概念掀开盖着自己脸的毛巾6-12 月24模仿将物件放进容器10-16 月25找寻隐藏的物体10-16 月26伸手抓握视线内的物体6-18 月27从容器中取出物品12-24 月28知道物品的固有摆放方式12-24 月29按要求放置物品（上面、下 面）24-36 月30按要求摆放物品（里、外）36-48 月31按要求取物品（前回、后回）48-60 月32颜色 概念配对红、绿颜色（外形相同）24-36 月33配对黄、蓝颜色（外形、大 小不一）24-36 月34基本颜色分类36-48 月35说出颜色名称36-48 月36说出常见物体的颜色48-60 月37形状 概念配对三种基本形状24-36 月38基本形状分类36-48 月39说出形状名称48-60 月40按要求自行画出常见形状60-72 月41数前 概念依要求指出大小36-48 月42指出多少36-48 月43指认长短36-48 月44说出物件大小36-48 月45区别物体的轻重48-60 月46辨认一半和整个的东西60-72 月47数概 念重复2-3个数字24-36 月48按指小星止数目（1 5个）的物品48-60 月49数出2块及7块积木48-60 月50唱数48-60 月51交出2块及6块积木60-72 月52认读数字（1-10）60-72 月53重复4-5个数字60-72 月54简单加法运算60-72 月55简单减法运算60-72 月评分方法：通过（P）记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在 协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数级别 通过 中间项 未通过总分六、孤独症儿童社会交往评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序号评估范围评估项目评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄备注次第二 次第三 次1社 交 刖 基 本 能 力社交 中非 口语 能力目光注视社交对象0-6月2与熟悉人3米距离内身 体接触6-12 月3与陌生人3米距高内身 体接触6-12 月4陌生人走近儿童的身 体12-18 月5陌生人走近儿童的身 体24-36 月6安坐24-36 月7认识 自己认识镜子中的自己6-12 月8认识自己的衣服18-24 月9知道与回答自己的年 龄24-36 月10知道与回答父母的名 字36-48 月11评价 自己评价画画（或其他行 为）很好24-36 月12控制 自己儿童执行“不准-”指 令24-36 月13社 交 技与昭J八、 顾者 的互用微笑回应照顾者0-6月动巧14微笑或发出声音引发照 顾者的反应6-12 月15微笑或伸开手臂拥抱表 达对照顾者的喜爱之情6-12 月16请求照顾者帮助拿自己 想要的东西12-24 月17与陌 生人 互动对陌生环境或对陌生人 的反应24-36 月18与陌生人简单交谈36-48 月19维持谈话48-60 月20分享48-60 月21社 交 礼 仪近距 离打 招呼对别人的问候（你好） 表示惊讶0-6月22用微笑回应别人的问候 （你好）6-12 月23伸手或拉手回应别人的 问候（你好）12-18 月24用“好”回应别人的问 候（你好）18-24 月25用“叔叔好、阿姨好-" 回应别人的问候（你好）24-36 月26握手表达问候36-48 月27用“早上好、晚上好-" 回应别人的问候36