《骨筋膜室综合征》.ppt

1,骨筋膜室综合征Osteofascial compartment syndrome,徐州医学院附属医院创伤外科 刘凯,2,一、定义,由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。,3,二、病因,由骨筋膜室内压力增高所致骨筋膜室容积骤减骨筋膜室内容物体积骤增,4,骨筋膜室容积骤减敷料包扎过紧严重的局部压迫,5,骨筋膜室内容物体积骤增缺血后水肿损伤小腿的激烈运动出血,6,三、病理,缺血水肿缺血的恶性循环,8,筋膜下血肿肌肉组织水肿,骨筋膜室内容物体积增加,骨筋膜室内压力增加,肢体挤压伤外包扎过紧,骨筋膜室内容积减少,静脉被压,毛细血管压上升,渗出增加,水肿,动脉痉挛,休克,抬高患肢,小动脉压下降,小动脉壁内外压力差下降,组织灌注压下降,组织灌注减少,小动脉关闭（早期大动脉搏动仍可存在）,毛细血管通透性增加,肌肉及神经组织进行性坏死,肌球蛋白尿,肾功能衰竭,大量渗出液,休克,酸中毒 高钾血症,心律不齐,9,根据缺血的不同程度分为濒临缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩坏疽,10,濒临缺血性肌挛缩,严重缺血的早期，经积极处理，及时恢复血液供应，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死。可不影响肢体功能。,11,缺血性肌挛缩,较短时间或程度较重的不完全缺血，恢复血液供应后大部分肌肉坏死，由纤维组织修复，因瘢痕挛缩而形成特有的畸形，严重影响患肢功能。如：爪形手、爪形足,12,坏疽,广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，无法修复，常需 截肢 。,13,当组织压力达到一定程度前臂8.7kPa(65mmHg),小腿7.3kPa(55mmHg)，可使供应肌肉的小动脉关闭。,14,缺血30分钟，即可出现神经功能异常，完全缺血1224小时，将发生永久性神经功能丧失； 肌肉缺血24小时，即可出现功能改变，812小时后发生不可逆性损害。,15,如果有大量毒素进入血液循环，可导致 休克 心律不齐 急性肾功能衰竭,16,四、临床表现,早期临床表现以局部为主，只在肌肉缺血较久，已发生广泛坏死时，才出现全身症状。如体温升高、脉率增快、血压下降，血中白细胞增多，血沉加快，尿中出现肌球蛋白。,17,疼痛 为本征最早期的症状 是骨筋膜室内神经受压和缺血的重要表现。 至晚期缺血严重可无疼痛,18,指或趾呈屈曲状态，肌力减弱。被动牵伸指或趾时，可引起剧烈疼痛，为肌肉缺血的早期表现。,19,患室表面皮肤略红，温度稍高，肿胀，有严重压痛，触诊可感到室内张力增高。,20,远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。 肢体远侧动脉搏动存在 并不是安全的指标,21,随着缺血加重，发展为缺血性 肌挛缩和坏疽，可出现 5 P 征Painless 疼痛转为无痛Pallor 苍白或紫绀、大理石花纹Paresthesia 感觉异常Paralysis 肌肉瘫痪Pulselessness 无脉,22,五、诊断,依据临床症状及体征诊断金标准：测定室内压（ICP）,23,Whitesides测定组织压力的方法,24,应用灯芯导管监测间室压力的方法,25,ICP 测量的评估,绝对ICP ：明确筋膜室流通的关 键压力非常重要。压力差：造成肌肉组织缺血性损 伤的ICP水平与灌注压 相关。时间因素：孤立测量压力是否高 于筋膜切开界限并不能完 全诊断骨筋膜室综合征。,26,六、治疗,本征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉、神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。,27,筋膜切开减压指征,血 压 正 常 ， 有 明 确 临 床表 现 ， 筋膜 间室 压 力 超过 30mmHg ， 组 织 受 压 迫 时 间 不 清楚 或 推测 超 过8 小 时 的 病 人 ；筋 膜间 室 内 压 力 超 过30mmHg 的 不 合 作 或 昏 迷 病 人 ； 筋膜 间 室 内 压 力高 于 20mmHg 的 低 血 压 病 人 。 总 的 原 则 是 ， 如 果 有怀 疑 ， 就 应 该 开 放 筋膜间室 。 如 果 事 后 证 明 筋膜 切开术 是 不 必 要 的 ， 添 一 条 伤 疤 是 其 唯 一 后 果 ， 但 如 果应 该 行 筋膜 切 开 术 而 未 施 行 时 ， 将 可 能 发 生 肌 肉 功能 丧 失 或 更 坏 的 后 果 。,28,筋膜腔切开常用部位,29,应用甘露醇，可以防止或减轻并发症。甘露醇的作用可减少血管的阻力，增加血流及氧的利用，使组织压力尽快降低并促进组织功能恢复。并且可以清除再通血后产生的羟自由基，有利于防止缺血-再灌注损伤。应用甘露醇对早期病人有效，但不能使一些不可逆的病理变化发生逆转。,甘露醇的应用问题,30,应用甘露醇应注意以下问题:早期使用，最多不超过10 h;明确诊断为主要血管损伤和严重软组织损伤者不用;密切观察病情变化。无效的表现是疼痛、肿胀未缓解，尿量未增加;与654-2合用有协同作用;对筋膜减压术的患者，术中、术后应用甘露醇，可以防止或减轻并发症。,31,低分子右旋糖酐的应用可以提高血浆胶体渗透压、增加血流量、降低周围循环阻力、改善微循环。,32,罂粟碱能扩张血管、改善微循环，并能预防肢体挤压伤后血管内膜损伤引起的血栓形成。,33,骨筋膜室综合征的早期监护,观察疼痛特点观察肢体感觉功能观察局部肢体肿胀程度与皮肤色泽观察和监测肢体远端脉搏及毛细血管充盈时间监测筋膜室内压力,34,医源性筋膜室综合征的预防,首先医务人员必须熟悉产生筋膜间室综合征的原因，对肢体的创伤、尤其是闭合性创伤的患者必须有充分的认识，在骨折复位时要轻柔稳妥，切勿反复而粗暴地进行整复而加重软组织损伤。禁止抬高、按摩、热敷患肢，以免增加渗出及组织对无氧代谢产物的吸收。,35,对施行外固定，如应用石膏、绷带、夹板、牵引的患者，应严密观察，注意末稍血运的情况，应向其交待注意事项，24小时内复查。在应用止血带时最长时限不应超过1. 5小时，反复应用必须间隔5- 10分钟。,36,对某些疾病所致意识丧失者应注意了解当时的姿势，肢体受压的时间及局部的表现，2小时翻身一次，避免长时间的压迫而引起本征。,37,对于某些手术，如前臂和小腿择期手术，在手术后缝合间室筋膜过紧，使筋膜间室容量缩小；开放性损伤关闭伤口时，皮肤及筋膜缺损时强行将伤口闭合，减少了间室容量，限制了创伤后组织因水肿而产生的肿胀，引起间室内压力急剧上升。 所以，对这类病例一般不宜将缺损的皮肤或筋膜缝合过紧，必要时可闭合一部分，其它部分敞开。,38,在动脉和静脉中输液、输血时因操作不慎，护理不仔细，使液体或血液外渗，特别是一些刺激性药物渗到筋膜间室内，使其内容体积增加，毛细血管通透性增强，组织液渗透压上升。这些因素共同作用的结果促使筋膜间室内压力上升，引起本综合症。 所以我们在操作时应特别注意避免在同一部位反复穿刺，发现液体外渗时及时处理、更换部位。,39,在严重的烧伤，特别是手部的烧伤，可使血管的通透性剧增，水肿组织内压升高，静脉回流受限，此外烧伤后皮肤瘢痕和深部组织纤维化粘连，这些因素都可使筋膜间室内压力增高。 所以我们必须及时切除焦痂以增加深部组织血流量，减轻皮肤瘢痕，避免由于认识不足延误时机而发生本综合征。,40,谢谢！,