中医内科学课件第三章胃痛.ppt

中医内科学课件第三章胃痛,胃 痛,南阳医学高等专科学校,中医内科学课件第三章胃痛,概 念,胃痛又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。,中医内科学课件第三章胃痛,胃是消化管中最膨大部分，上连食管，下续十二指肠。成年人胃在中等度充盈时，平均长度为25-30cm，胃容量为1500ml。胃大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。胃的前壁在右侧与肝左叶贴近，在左侧与膈相邻，为左肋弓所掩盖。介于肝左叶与左肋弓之间的胃前壁，直接与腹前壁相贴。胃后壁与胰、横结肠、左肾和左肾上腺相邻，胃底与膈和脾相邻。,西医解剖,中医内科学课件第三章胃痛,胃位于膈下，腹腔上部，上接食道，下通小肠。胃又称胃脘。 胃脘部：两侧肋骨下缘联线以上至鸠尾的梯形部位。,中医解剖,中医内科学课件第三章胃痛,目的要求,1. 了解胃痛的是临床上常见病、多发病、大体范围、预后转归、预防及护理措施。2. 熟悉胃痛的病因病机、诊断、鉴别诊断。3. 掌握胃痛的辨证要点、治疗原则以及“通”法的运用。4.掌握胃痛的分证论治。,中医内科学课件第三章胃痛,二、历史沿革,1.“胃脘痛”之名最早记载于内经。并首先提出胃痛的发生与肝、脾有关。2.唐宋以前文献多称胃脘痛为心痛，与属于心经本身病变的心痛相混。3 宋代之后医家对胃痛与心痛混谈提出质疑，至金元时代，兰室秘藏首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。明清时代进一步澄清了心痛与胃痛相互混淆之论，提出了胃痛的治疗大法，丰富了胃痛的内容。,中医内科学课件第三章胃痛,三、范围,胃痛是一种临床上常见病证，西医学的急、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃癌、胃下垂、胃粘膜脱垂症、胃神经官能症、十二指肠球炎，以及部分肝胆疾病、胰腺炎等以上腹部疼痛为主要表现时，均可参考本节辨证论治。,中医内科学课件第三章胃痛,病因病机,引起胃痛的主要病因有：外邪犯胃饮食伤胃情志不畅 素体脾虚,中医内科学课件第三章胃痛,病因病机,1. 外邪犯胃外感寒、热、湿诸邪，内客于胃，皆可致胃肠气机阻滞，不通则痛。其中尤以寒邪为多。2饮食伤胃饮食不节，或过饥过饱，损伤脾胃，则酿生食积,或蕴湿生热，使胃气壅滞，不通则痛。3情志不畅忧思恼怒，肝失疏泄，横逆犯胃，胃气阻滞，而发胃痛。气滞日久或久痛入络，可致胃络血瘀。4素体脾虚若素体脾胃虚寒，胃失温养，或胃阴亏虚，胃失濡养而发生疼痛。寒邪客胃,中医内科学课件第三章胃痛,【病因病机示意图】,外邪犯胃,情志不畅,饮食不节,内客于胃,肝气犯胃,损伤脾胃,胃失和降,气机阻滞,不通则痛,中医内科学课件第三章胃痛,久病脾胃虚损,素体脾胃虚弱,胃阴不足,脾阳不足,胃失濡养,不荣则痛,【病因病机示意图】,中医内科学课件第三章胃痛,胃 痛,血 瘀,日久入络,加 重,【病因病机示意图】,中医内科学课件第三章胃痛,病机要点,基本病机：胃气郁滞，胃失和降，不通则痛。,病变脏腑：病变部位在 胃 ，但与 肝、脾 的关 系极为密切。,病理性质：胃痛早期多为实证；后期常为 脾胃虚弱，但往往虚实夹杂。,病理因素：主要有气滞、寒凝、热郁、 湿阻、血瘀。,中医内科学课件第三章胃痛,病机转化：,比较复杂，可以衍生变证，如便血、 呕血、呕吐、反胃、噎膈。,中医内科学课件第三章胃痛,【诊断】,1.诊断要点（1）病史：常与情志不畅、饮食不节（暴饮暴食、饥饿、饮食生冷干硬辛辣烟酒等）、劳累、受寒等因素有关。,（2）临床特征：胃脘部疼痛，常伴痞闷或胀满、嗳气、泛酸、嘈杂、恶心、呕吐、纳差等症。,中医内科学课件第三章胃痛,【诊断】,（3）辅助检查 上消化道钡餐X线照影、纤维胃镜及组织病理活检等，可见胃、十二指肠粘膜炎症、溃疡等病变。大便或呕吐物隐血试验强阳性者，提示并发消化道出血,【鉴别诊断】,中医内科学课件第三章胃痛,胃脘痛类证鉴别表,中医内科学课件第三章胃痛,胃痛与胃痞 部位： 痞满又称胃痞，与胃痛部位同在心下。 伴随症状：但痞满是指心下痞塞，胸膈满闷，触之无形，按之不痛的病证。胃痛以痛为主，痞满以满为患，二者不难区别。,中医内科学课件第三章胃痛,辨证要点治疗原则分论论治,【辨证论治】,中医内科学课件第三章胃痛,【辨证论治】 一、辨证要点,寒证：遇寒则痛甚，得温则痛减2.辨寒热 热症：遇热则痛甚，得寒则痛减,实证： 痛剧，固定不移，拒按，脉盛1.辨虚实 虚证：痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚,3.辨气血 初病在气，久病在血,中医内科学课件第三章胃痛,4.辨脏腑 辨在胃、在肝、在脾。在胃：多属初发，多由外感或伤食所致。症见胃脘胀痛、闷痛，痛无休止，嗳气，大便不，脉滑。在脾：多属久病，胃中隐痛，饥时为甚，进食可缓，劳倦则重，休息则轻，面色萎黄，疲乏无力，大便溏薄，脉缓。在肝：每与情志不遂有关，常反复发作，胃脘胀痛连胁，窜走不定，太息为快，脉弦。,中医内科学课件第三章胃痛,基本原则：,【辨证论治】 二、治疗原则,散寒 、除湿、 泄热 、消食、同时：审证求因，辨证论治 化瘀 养阴益胃、 温阳益气,理气和胃止痛,祛寒勿过辛燥，养阴谨防滋腻，补脾注意运脾，化瘀宜兼理气。,中医内科学课件第三章胃痛,【辨证论治】,分证论治实证1寒邪客胃证 (重点讲述）2饮食停滞证（重点讲述）3肝气犯胃证4肝胃郁热证5瘀血停胃证6湿热中阻证虚证1胃阴亏耗证2脾胃虚寒证,中医内科学课件第三章胃痛,1.寒邪客胃 （1）辨证依据：,主症：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减， 遇寒加重。兼次症：口淡不渴，或喜热饮，舌脉象：舌淡苔薄白，脉弦紧。 有受寒饮冷史。（2）治法： 温胃散寒，行气止痛。,【辨证论治】,中医内科学课件第三章胃痛,【辨证论治】寒邪客胃（3）方药： 良附丸加味 高良姜、吴茱萸 香附、乌药、陈皮、木香 温胃散寒 理气止痛,中医内科学课件第三章胃痛,【辨证论治】寒邪客胃（4）临床应用：,1)寒重者可加吴茱萸、干姜、小茴香、蜀椒温中散寒。2)气滞重者可加佛手、香橼、元胡索理气止痛。,3)若见寒热身痛等表寒证者，加苏叶、生姜、藿香、佩兰， 或服生姜汤、胡椒汤以散寒止痛。,4)若兼见胸脘痞闷不食，嗳气呕吐等寒挟食滞者，可加枳壳、神曲、鸡内金、半夏消食导滞，和胃降逆。,中医内科学课件第三章胃痛,附： 姜,生姜 性味辛温疏风散寒 温中止呕 适用于胃痛兼有风寒表证者或伴有呕吐者。,干姜 辛热 温中化饮适用于胃寒较重，兼有水饮内停。无论寒邪内侵之实证与阳气不足之虚证均适用。,高良姜 辛热 功专温中止痛。 善于温散脾胃寒邪。,中医内科学课件第三章胃痛,【辨证论治】 2.饮食停滞（1）辨证依据：,主症：胃脘胀满疼痛，拒按，嗳腐吞酸。,兼症：呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛 减，不思饮食，大便不爽，得矢气及 便后稍舒。 舌脉：舌苔厚腻，脉滑。 有暴饮暴食史。,中医内科学课件第三章胃痛,【辨证论治】 饮食停滞,（2）治法： 消食导滞，和胃止痛。 （3）方药：保和丸加减。,中医内科学课件第三章胃痛,消食化积,保和丸加减神曲、山楂、莱菔子、连翘 茯苓、半夏、陈皮酒食 肉食 面食 食热,理气和胃,【辨证论治】饮食停滞,中医内科学课件第三章胃痛,【辨证论治】饮食停滞（4）临床应用：,1)气滞胀重、或两胁痛甚者可加川楝子、元胡索理气止痛。,2)嗳气频作者，可加沉香、旋覆花、代赭石，亦可用沉香降气散降气解郁。,3)泛酸者，加乌贼骨、煅瓦楞子和中制酸。,中医内科学课件第三章胃痛,【辨证论治】 3.肝气犯胃（1）辨证依据：,主症：胃脘胀痛，痛连两胁，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅。,兼症：遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、得矢气则痛舒，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。 舌脉：舌苔多薄白，脉弦。,中医内科学课件第三章胃痛,【辨证论治】肝气犯胃 （2）治法： 疏肝解郁，理气止痛。 （3）方药：柴胡疏肝散加减,中医内科学课件第三章胃痛,【辨证论治】肝气犯胃 柴胡疏肝散加减 柴胡、香附 白芍、川芎、陈皮、枳壳,疏肝解郁,理气止痛,中医内科学课件第三章胃痛,【辨证论治】肝气犯胃（4）临床应用：,1)气滞胀重、或两胁痛甚者可加川楝子、元胡索理气止痛。,2)嗳气频作者，可加沉香、旋覆花、代赭石，亦可用沉香降气散降气解郁。,3)泛酸者，加乌贼骨、煅瓦楞子和中制酸。,中医内科学课件第三章胃痛,【辨证论治】 4.肝胃郁热（1）辨证依据：,主症：胃脘胀痛，痛势急迫。 兼症：嘈杂泛酸，口干口苦，渴喜凉饮，烦躁易怒。 舌脉：舌红苔黄，脉弦滑数。,中医内科学课件第三章胃痛,【辨证论治】肝胃郁热,（2）治法： 清肝泄热，和胃止痛。 （3）方药：化肝煎加减,中医内科学课件第三章胃痛,【辨证论治】肝胃郁热,化肝煎加减青皮、陈皮理气；芍药养阴敛肝，缓急止痛；丹皮、山栀子清泄肝热；土贝母清热散结；泽泻导热下行。,中医内科学课件第三章胃痛,【辨证论治】肝胃郁热（4）临床应用：,1)热甚者，加蒲公英、黄芩清胃泄热；2)便秘者，可配合调胃承气汤以下之。3)胃痛不食，痞满者，属寒热互结，可用半夏泻心汤以消痞散结，辛开苦泄。,中医内科学课件第三章胃痛,【辨证论治】 5.瘀血停胃证,（1）辨证依据：主症：胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处。兼症：按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便。舌脉：舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。,中医内科学课件第三章胃痛,（2）治法：,化瘀通络，理气和胃（3）方药：失笑散合丹参饮,【辨证论治】瘀血停胃证,中医内科学课件第三章胃痛,【辨证论治】瘀血停胃证 失笑散合丹参饮,蒲黄、五灵脂、 丹参、檀香、砂仁,活血化瘀,理气和胃止痛,中医内科学课件第三章胃痛,【辨证论治】瘀血停胃证（4）临床应用：,1)痛甚可酌加延胡索、三棱、莪术，并可加理气之品，如枳壳、木香、郁金。2)若伴吐血、黑便时，当辨寒热虚实，并参考血证有关内容辨证论治。亦可加三七、白及。3)瘀血阻滞日久，旧血不去，新血不生，或因出血过多，出现血虚之象时，可选用调营敛肝饮加减，方中当归、白芍、阿胶养血止血，木香、川芎理气活血，枸杞子、五味子、酸枣仁、茯神柔肝敛肝。4)心脾两虚，症见心悸少气，多梦少寐，体倦纳差，唇白舌淡，脉虚弱者，可加党参、黄芪，或用归脾汤以健脾养心，益气养血。5）若口干咽燥，舌光无苔，脉细，为阴虚无以濡养，加生地、麦冬以滋阴润燥。,中医内科学课件第三章胃痛,【辨证论治】 6.湿热中阻证,（1）辨证依据：主症：胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦。兼症：口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅。舌脉：舌红，苔黄腻，脉滑数 。,中医内科学课件第三章胃痛,【辨证论治】湿热中阻证,（2）治法： 清化湿热，理气和胃。（3）方药： 清中汤加减 。,中医内科学课件第三章胃痛,【辨证论治】湿热中阻证 清中汤加减,黄连、栀子、制半夏、草豆蔻、 茯苓、 陈皮、甘草,清化湿热,理气和胃,中医内科学课件第三章胃痛,【辨证论治】湿热中阻证 （4）临床应用：,1) 湿偏盛者，加苍术、藿香、薏苡仁、佩兰、荷叶燥湿醒脾。2)热盛便秘者加大黄、枳实。3) 热偏盛者，加黄芩、蒲公英。4)气滞腹胀者加厚朴、枳实、大腹皮。5)若寒热互结，干噫食臭，心下痞硬，可用半夏泻心汤。6)纳呆少食者，加神曲、谷芽、麦芽以消食导滞。,中医内科学课件第三章胃痛,【辨证论治】 7.胃阴亏虚证,（1）辨证依据：主症：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干。兼症：五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结。舌脉：舌红少津，脉细数。,中医内科学课件第三章胃痛,【辨证论治】胃阴亏虚证,（2）治法： 养阴益胃，和中止痛。 （3）方药：一贯煎合芍药甘草汤,中医内科学课件第三章胃痛,【辨证论治】胃阴亏虚证,一贯煎合芍药甘草汤,沙参、麦冬、生地、 川楝子、芍药、甘草、枸杞子、当归,养阴益胃,和中止痛,中医内科学课件第三章胃痛,【辨证论治】胃阴亏虚证（4）临床应用：,2)若痛甚者可加厚朴花、玫瑰花、香橼、佛手、绿萼梅等理气而不伤阴的药物。3)若见脘腹灼痛，嘈杂泛酸，可加珍珠粉、牡蛎、海螵蛸或配用左金丸。4)若胃热偏盛，可加生石膏、知毋、黄连、石斛、玉竹、芦根清胃泄热，或用清胃散。5)便秘明显，加火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁等润肠通便，甚则可暂用大黄。6）若日久肝肾阴虚可加山萸肉滋补肝肾。,中医内科学课件第三章胃痛,【辨证论治】 8.脾胃虚寒证,（1）辨证依据：主症：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓。兼症：劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄。舌脉：舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。,中医内科学课件第三章胃痛,【辨证论治】脾胃虚寒证,（2）治法： 温中健脾，和胃止痛。,（3）方药：黄芪建中汤,中医内科学课件第三章胃痛,【辨证论治】脾胃虚寒证,黄芪建中汤,黄芪、饴糖 桂枝、生姜 芍药、炙甘草、大枣,益气健脾,和胃止痛,温中,中医内科学课件第三章胃痛,【辨证论治】脾胃虚寒证（4）临床应用：,1)泛吐清水较重者，可加干姜、吴茱萸、半夏、陈皮、茯苓温胃化饮。2)如寒盛者，见胃脘冷痛，里寒较甚，呕吐，肢冷，可加理中汤。3)若脾虚湿盛者，可合二陈汤。4)若兼见腰膝酸软，头晕目眩，形寒肢冷等肾阳虚证者，可加附子、肉桂、巴戟天、仙茅，或合用肾气丸、右归丸之类助肾阳以温脾和胃。,中医内科学课件第三章胃痛,预防与调护,调摄精神。注意饮食。避免感邪。,中医内科学课件第三章胃痛,【结语】,胃痛初起病在胃，久病伤及肝与脾。不通则痛是病机，寒热虚实要辨知。在气在血辨脏腑，临床灵活辨证治。,中医内科学课件第三章胃痛,病例分析1,丁，女，58岁 患者已经通过胃肠X线、纤维胃镜等检查诊断为“慢性萎缩性胃炎”5年。平素即胃脘隐隐作痛，痛时灼热，似饥而不欲食，口燥咽干，消瘦乏力，大便干结。近日病情加重，脘腹灼痛明显，五心烦热，失眠盗汗，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。 要求写出诊断、证型、分析、治法、方药。,中医内科学课件第三章胃痛,病例分析1,诊断：胃痛 证型：胃阴亏虚 分析：胃痛日久，郁热伤阴，胃失濡养，故见胃痛隐隐。阴虚津少，无以上承，则口燥咽干，阴虚液耗，无以下溉，则肠道失润而大便干结。久病及肾，肾精亏耗，髓海空虚，故头晕耳鸣，腰府失养，则腰膝酸软，舌红少苔，脉细数均为阴虚之象。 治法：滋阴益胃，和中止痛 方药：一贯煎合芍药甘草汤 沙参15g麦冬20g生地20g枸杞子15g当归15g川楝子15g芍药15g甘草10g 上方诸药以水300ml浸泡12小时，文火煮取150ml，每日l剂，早晚各1次，饭前温服。,中医内科学课件第三章胃痛,病例分析2,黄某，男性，68岁。因上腹部疼痛反复发作十余年，复发2天”于2000年1月9日来诊。 患者十多年前无明显诱因开始出现上腹部疼痛，当时胃镜检查提示“十二指肠球部溃疡”。以后疼痛多次发作，经服用中西药治疗后好转。2天前饮食不慎致上腹部疼痛再次发作，以隐隐烧灼样疼痛为主，半有嘈杂感，似饥而不欲饮食，口燥咽干不欲饮，大便干结，3日1次，舌质嫩红，少苔，脉细稍数。,中医内科学课件第三章胃痛,病例分析3,何某，男，35岁，干部。于1993年12月20日就诊。 主诉：间断性胃脘痛七年余，加重一月。 病史：患者自述七年前因饮食不节而致胃脘疼痛，经药物治疗，疼痛缓解。但此后每遇饮食不慎胃痛即发。一月前因过食性冷之品而使病情加重。现在证：胃脘隐痛，喜温喜按，空腹痛甚，得食痛减，泛吐清水，纳食减少，社疲乏力，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱而迟。 要求：诊断、辨证分析、治法、方药。,中医内科学课件第三章胃痛,病例分析3,诊断：胃痛脾胃虚寒型 辨证分析：患者胃痛日久，脾胃虚寒，故致胃失温养而见胃脘隐痛。寒得温而散，气得按而行，所以喜温喜按。脾虚中寒，水不运化而上逆，故泛呕清水。脾胃虚寒，则受纳运化失常，故纳食减少。胃虚得食，则产热助正以抗邪，所以进食痛止。脾主肌肉而健运四旁，中阳不振，则健运无权，肌肉筋脉皆失其温养，所以疲乏，手足不温，脾主生湿下渗肠间，故大便溏薄。舌淡脉弱而迟，皆为脾胃虚寒，中气不足之象。 治法：温中健脾 方药：黄芪建中汤： 黄芪 白芍 桂枝 炙甘草 大枣 生姜 饴糖,中医内科学课件第三章胃痛,复习思考题,1.胃痛的主症是什么，其病因病机如何？2.为什么说胃痛的发生与肝脾胆肾有关？3.胃痛与真心痛、胁痛、腹痛如何鉴别？4.胃痛虚实、寒热、气血的辨证要点是什么？5.胃痛治则治法如何？如何理解“通”法？6.试述胃痛常见证型的症状、治法及方药。7.胃痛日久可出现哪些转归？,