7ASTHMA哮喘的初始维持治疗.ppt
Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2007. ginasthma.org,GINA 2007: 大多数患者通过药物治疗可以实现哮喘治疗目标,哮喘治疗目标指: 达到并维持哮喘控制，即无（或2次/周）白天症状无日常活动（包括运动)受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重,全球范围的哮喘控制现状不容乐观,40.6,50,47.4,0,20,40,60,80,100,控制或ACT25分,未控制或ACT19分,患者比例（%）,美国（AIA）,西欧（AIRE）,亚太（AIRAP2）,部分控制或ACT20-24分,1.9,50.7,40,10,Presented from ERS07, ATS07, ATS08,全球范围内患者过高估计哮喘控制水平,J ALLERGY CLIN IMMUNOL. 2004. 114:40-47J Allergy Clin Immunol 2003;111:263-8.,所有患者自评为哮喘控制（完全/良好控制）,重度持续,中度持续,轻度持续,轻度间歇,（AIA）,（AIRE）,（AIRAP）,12.1,18.8,19.2,49.9,5.9,10.3,17.2,66.6,8.7,23.2,52,16.1,美国,西欧,亚太,被医生评估为不同严重程度的哮喘患者比例（%）,0,20,40,60,80,100,低剂量ICS作为初始维持治疗的患者的哮喘控制状况同样不容乐观,呼吸系统疾病特别计划 I (RDSP I)是一项在5个欧洲国家和美国进行的调查共657名全科医生和专科医生和其诊治的570名正接受低剂量ICS作为初始维持治疗的哮喘患者符合调查标准，参加这项调查评价使用低剂量ICS初始维持治疗的患者的哮喘控制水平和计划外卫生资源使用情况,Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2003, 111(2):263-268,调查结果：87%低剂量ICS治疗的患者未达到哮喘控制,未达到哮喘控制n=50487%,达到哮喘控制n=6613%,Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2003, 111(2):263-268,哮喘控制的定义：无夜间憋醒罕见或有时经历无日间咳嗽,无夜间咳嗽无运动或休息时呼吸困难无喘息,调查结果：低剂量ICS治疗的患者单个哮喘指标控制不佳,73%,36%,25%,22%,46.5,0,10,20,30,40,50,60,70,80,突发胸部,夜间憋醒,喘息,计划外的,SGRQ症状评分,患者比例（%）,/呼吸道症状,医疗资源使用,SGRQ症状评分40分表明对患者的生活质量有显著不利影响,Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2003, 111(2):263-268,0,10,20,30,40,50,60,70,80,SGRQ症状评分,调查结果：57% 低剂量ICS治疗的患者再次评估为中-重度哮喘,Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2003, 111(2):263-268,哮喘严重程度被低估，导致治疗不足,调查结果：低剂量ICS治疗，再次评估为轻度哮喘的患者中，哮喘控制率不到25%,Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2003, 111(2):263-268,低剂量ICS治疗的患者n=570例,中重度哮喘患者n=29957%,轻度哮喘患者n=27143%,治疗不足导致哮喘控制率低,即使达到哮喘控制的患者全部是轻度哮喘患者，低剂量ICS治疗的哮喘控制率也不到25%（66/271）,小 结,GINA2007指出，大多数患者通过药物治疗可以实现“达到并维持哮喘控制”这一治疗目标目前，全球范围内的哮喘控制现状不容乐观，但是患者却过高估计自己的哮喘控制水平在现实生活中，低剂量ICS作为初始维持治疗的患者的哮喘控制状况同样不容乐观，产生这个结果的原因可能有：低估哮喘严重程度治疗不足,正确评估并发现需要初始维持治疗的患者,正确选择更有效的控制药物进行初始维持治疗,改善哮喘控制水平，达到指南定义的“哮喘控制”,如何对哮喘患者进行更有效的初始维持治疗?,需要初始维持治疗的哮喘患者,1, GINA 2007 update. ginasthma.org; 2, 支气管哮喘防治指南。中华结核呼吸杂志2008,GINA2007/中国支气管哮喘防治指南2008： 对以往未经治疗或未经规范治疗的，具有 持续性哮喘症状 的初诊患者，初始治疗应选择第2级或第3级治疗方案，即控制性药物治疗，首选单用ICS，或首选ICSLABA联合治疗按需使用速效2受体激动剂治疗,需要初始维持治疗的哮喘患者(续),英国胸科协会 2007指南考虑具有以下任一特征的哮喘患者(12岁), 开始进行规则的预防治疗使用吸入性短效2激动剂3次/周症状3次/周憋醒1晚/周过去2年内发生过1次需要口服激素治疗的急性加重,brit-thoracic.org.uk,需要初始维持治疗的哮喘患者(续),NAEPP(U.S. NHLBI) 2007指南对于当前未长期使用控制药物的患者(12岁)，推荐规则的控制治疗开始用于轻度持续性哮喘症状2天/周，但不是每天都有夜间憋醒3-4次/月缓解用药2天/周，但不是每天都有，任何一天不超过1次正常活动轻度受限肺功能FEV180%预计值，且FEV1/FVC正常发生需要口服激素治疗的急性加重2次/年,NAEPP expert report 3. nhlbi.nih.gov,小 结,指南定义的需要初始维持治疗的哮喘患者的特征以往未经规范治疗或未经治疗，具有持续性哮喘症状的初诊患者日间症状：喘息，胸闷，气急，咳嗽，活动受限夜间憋醒缓解用药以往1-2年内有需口服激素治疗的急性加重史,正确选择更有效的控制药物进行初始维持治疗舒利迭：ICS/LABA双效协同互补,Malcolm Johnson. Johnson M. Proc Am Thorac Soc 2004; 1: 200206.,正确选择更有效的控制药物进行初始维持治疗ICS/LABA vs 低剂量ICS,低剂量ICS加长效2受体激动剂,治疗阶梯,哮喘教育,环境控制,按需给予速效2受体激动剂,按需给予速效2受体激动剂,选择一种,选择一种,增加一种或更多,增加一种或更多,低剂量ICS*,中或高剂量ICS加长效2受体激动剂,可剖腹糖皮质激素（低剂量）,白三烯拮抗剂,中或高剂量ICS,白三烯拮抗剂,抗-IgE治疗,低剂量ICS加白三烯拮抗剂,缓释型茶碱,低剂量ICS加缓释型茶碱,降低 升高,控制药物选择,低剂量ICS加长效2受体激动剂,低剂量ICS,白三烯拮抗剂,Adopted from GINA 2007 update. ginasthma.org,第1步,第2步,第3步,第4步,第5步,舒利迭初始维持治疗未控制哮喘患者的四项研究整合分析,数据来源,NC Barns. Respiratory Medicine 2007;101:2358-2365,治疗12周,未控制哮喘患者基线时的表现,基线时，大多数患者有2项或3项的GINA定义的哮喘指标未得到控制2项哮喘指标未控制的患者FP组：FEV180.32%预计值舒利迭组：FEV178.2%预计值3项哮喘指标未控制的患者FP组：FEV166.67%预计值舒利迭组：FEV165.89%预计值,NC Barns. Respiratory Medicine 2007;101:2358-2365,舒利迭初始维持治疗3个月，比单用ICS，使更多患者达到哮喘控制,NC Barns. Respiratory Medicine 2007;101:2358-2365,舒利迭 初始维持治疗比单用ICS使患者更快达到哮喘控制,NC Barns. Respiratory Medicine 2007;101:2358-2365,舒利迭 初始维持治疗比单用ICS对多个哮喘指标改善幅度更大,根据基线时哮喘表现区分的患者亚群,100%无急救用药天,100%无夜间憋醒天,75%无症状天,2项哮喘指标未控制,3项哮喘指标未控制,806040200,mPEF,100%无急救用药天,100%无夜间憋醒天,75%无症状天,NC Barns. Respiratory Medicine 2007;101:2358-2365,患者(%),正确选择更有效的控制药物进行初始维持治疗ICS/LABA vs 白三烯调节剂,低剂量ICS加长效2受体激动剂,治疗阶梯,哮喘教育,环境控制,按需给予速效2受体激动剂,按需给予速效2受体激动剂,选择一种,选择一种,增加一种或更多,增加一种或更多,低剂量ICS*,中或高剂量ICS加长效2受体激动剂,可剖腹糖皮质激素（低剂量）,白三烯拮抗剂,中或高剂量ICS,白三烯拮抗剂,抗-IgE治疗,低剂量ICS加白三烯拮抗剂,缓释型茶碱,低剂量ICS加缓释型茶碱,降低 升高,控制药物选择,低剂量ICS加长效2受体激动剂,低剂量ICS,白三烯拮抗剂,Adopted from GINA 2007 update. ginasthma.org,第1步,第2步,第3步,第4步,第5步,舒利迭与孟鲁司特比较按需使用SABA治疗但有症状的哮喘患者,一项随机、双盲、双模拟、多中心研究,Am J Respir Crit Med. 2001 (164): 759-763.,舒利迭初始维持治疗比孟鲁司特更快改善肺功能FEV1,*,*,*,*,*,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0,1,4,8,12,终点,FEV1的平均改变（L）,舒利迭,孟鲁司特,*与孟鲁司特比较：p0.001,（周）,Am J Respir Crit Med. 2001 (164): 759-763.,舒利迭初始维持治疗比孟鲁司特能显著增加无症状日,Am J Respir Crit Med. 2001 (164): 759-763.,舒利迭初始维持治疗比孟鲁司特能显著减少夜间憋醒,Am J Respir Crit Med. 2001 (164): 759-763.,对于4岁哮喘患儿,GINA（全球哮喘防治创议）推荐：定量气雾剂联合储雾罐使用效果更好，尤其是对于不能很好使用气雾剂和干粉剂的低龄儿童,小 结,正确选择更有效的控制药物进行初始维持治疗与单用ICS相比，舒利迭使更多患者达到基于指南的“哮喘控制”更快达到基于指南的“哮喘控制”更好改善多个哮喘评估指标与白三烯拮抗剂相比，舒利迭起效更快更好改善肺功能显著改善症状,总 结,目前，全球范围内哮喘控制现状远没有达到GINA2006提出的“大多数可以达到并维持哮喘控制”这一治疗目标哮喘控制不佳的原因可能有：低估了哮喘严重程度高估了哮喘控制水平治疗不足舒利迭 初始维持治疗比单用低剂量ICS，或白三烯拮抗剂，能使更多患者达到基于指南的“哮喘控制”能使患者更早达到基于指南的“哮喘控制”更好改善多个哮喘评估指标使患者治疗满意度更高,+,=,哮喘完全控制,长期，规则使用适当剂量的舒利迭，按需使用万托林治疗,Bateman ED. AJRCCM 170:836,谢谢!,
