乳腺癌术后化疗病程记录.docx
病案记录姓名：*住院号：*2021-01-31 15:59首次病程记录病例特点：1、中年女性.2、乳腺癌术后2月余,为行第3周期化疗.3、查体：T:36.7 C P:69 次/分 R:18 次/分 Bp:102/66mmHg.一般状况可,心肺听诊未闻及明显异常,双侧乳腺根本对称,左乳外上象限可见陈旧性手术瘢痕,未见明显月中块隆起,皮肤无"橘皮样改变及局限性凹陷.未见乳头内陷及偏移,未见乳头溢液溢血.双乳未及明显月中块,双侧腋窝及双锁骨上均未扪及月中大淋巴结.4、乳腺术后病理：左侧乳腺浸润性癌,非特殊类型invasive ductal carcinoma, not other- wise specified , IDC-NOS 组织学评分：3+2+1=6;组织学分级：II级,中分化,大小：1.8X1.5X1cm,间质伴少量淋巴细胞浸润,周围伴大量高级别导管内癌粉刺型+筛状型成分；未见明确脉管内癌栓及神经受侵犯；上切缘、下切缘、外切缘及近乳头侧切缘均未查见癌,周围乳腺未见明显异常.淋巴结未查见转移性癌0/51前哨淋巴结 冰0/5月中瘤病理分期：pT1cN0sn免疫组化结果示：ER + , 90%虽阳,PR + , 30刈等阳,Her-2 1+ , CK5/6 - , EGFR- , E-Cadherin+ , P120膜阳性,D2-40 脉管+ , SMA p63 肌上皮缺失,P53阳性强弱不等,提示无突变Ki-67 + , 15%-20%.入院诊断：乳腺癌术后化疗左侧T1N0M0诊断依据：1、乳腺癌术后2月余,为行第3周期化疗.病案记录姓名：*住院号:*2、查体：双侧乳腺根本对称,左乳外上象限可见陈旧性手术瘢痕,未见明显月中 块隆起,皮肤无"橘皮样改变及局限性凹陷.未见乳头内陷及偏移,未见乳头 溢液溢血.双乳未及明显月中块,双侧腋窝及双锁骨上均未扪及月中大淋巴结.3.乳腺术后病理：左侧乳腺浸润性癌,非特殊类型invasive ductal carcinoma , not other- wise specified , IDC-NOS 组织学评分：3+2+1=6;组织学分级：II级,中分化,大小：1.8X1.5X1cm,间质伴少量淋巴细胞浸润,周围伴大量高级别导管内癌粉刺型 +筛状型成分；未见明确 脉管内癌栓及神经受侵犯；上切缘、下切缘、外切缘及近乳头侧切缘均未查见 癌,周围乳腺未见明显异常.淋巴结未查见转移性癌0/51前哨淋巴结 冰0/5月中瘤病理分期：pT1cN0sn免疫组化结果示：ER + , 90%虽阳, PR + , 30刈等阳,Her-2 1+ , CK5/6 - , EGFR- , E-Cadherin+ , P120膜阳性,D2-40 脉管+ , SMA p63 肌上皮缺失,P53 阳性强弱不等,提示无突变Ki-67 + , 15%-20%.鉴别诊断： 患者病史明确,无鉴别.诊疗方案：向*主任医师汇报.1 .普通外科护理常规,III级护理,普通饮食.2 .进一步完善常规辅助检查、化验,如心电图、胸片、血常规、肝肾功等检 查.3 .排除化疗禁忌,行化疗,方案：" TC',注意化疗的副作用,并止吐、护 胃、保肝等处理.化疗做为乳腺癌的辅助治疗,并非绝对有效,需在治疗后长期 随访过程中进一步明确.*病案记录姓名：*住院号：*患者病史明确,因“乳腺癌术后2月余,为行第3周期化疗入院,查体：双侧乳腺根本对称,左乳外上象限可见陈旧性手术瘢痕,未见明显月中块隆起, 皮肤无"橘皮样改变及局限性凹陷.未见乳头内陷及偏移,未见乳头溢液溢 血.双乳未及明显月中块,双侧腋窝及双锁骨上均未扪及月中大淋巴结.乳腺术后 病理：左侧乳腺浸润性癌,非特殊类型invasive ductal carcinoma , not other- wise specified , IDC-NOS 组织学评分：3+2+1=6;组织学分 级：II级,中分化,大小：1.8 X 1.5 x 1cm,间质伴少量淋巴细胞浸润,周围 伴大量高级别导管内癌粉刺型+筛状型成分；未见明确脉管内癌栓及神经受 侵犯；上切缘、下切缘、外切缘及近乳头侧切缘均未查见癌,周围乳腺未见明 显异常. 淋巴结未查见转移性癌0/51前哨淋巴结 冰0/5月中瘤病理分期：pT1cN0sn免疫组化结果示：ER +, 90%虽阳,PR + , 30刈等 阳,Her-2 1+ , CK5/6 - , EGFR- , E-Cadherin + , P120 膜 阳性,D2-40 脉管+ , SMA p63 肌上皮缺失,P53 阳性强弱不等, 提示无突变Ki-67 +, 15%-20%.*主任医师查房,患者病史无补充,查 体典型乳腺癌术后观,结合现有临床资料分析诊断明确：乳腺癌术后.化疗作 为乳腺癌术后的重要治疗手段,目前证实能明显改善病人的预后,提升长期生 存率.根据CSCOL腺癌诊疗指南,经我科医师讨论后,决定采用 TCf案.根据 病人体外表积计算用量.同时与病人及家属说明,化疗本身并非绝对有效,且 有一定的副作用,如肝肾毒性、心脏毒性、骨髓抑制等.入院后完善必要辅助 检查,排除化疗禁忌症,按方案给予化疗.*病案记录姓名：*住院号:*2021-03-07 09:04:18新建病历
